护理临床思维与实践.ppt

护理临床思维与实践 前 言 解剖结构 脑膜结构 基本信息 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH) 指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网 膜下腔的统称。 病因：80%——90%以上颅内动脉瘤 。 病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失 情景模拟 初期印象 风险防范意识 选择治疗方案  前期的护理思维模式建立 前瞻性护理宣教 前瞻性护理宣教 入院记录 姓名：王淑枚 出生地：湖南株洲 性别：女 民族：汉族 年龄：50岁 职业：务农 婚姻：已婚 住址：株洲市天元区雷打石镇 联系电话 入院时间：2013-9-8 10：35 记录时间：2013-09-08 12:39 病史陈述者：亲人 入院方式：平车 主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍4小时 现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼之不应，意识不清，伴小便失禁，无恶心、呕吐、四肢抽搐，无大便失禁。遂由120送至株洲市天元区人民医院，急诊头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室变形。予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。 既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。 有“痔疮”手术史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史， 否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、 药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：湖南株洲人，久居本地，否认血吸虫疫水接触 水，无吸烟、饮酒史，否认放射线、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶已故。子女健在。 月经史：1初潮14岁，每次持续2-3天/周期30天，末次月 经不详。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查 T：36.4 ℃ R：22 次/分 P:72次/分 BP：122/86mmHg 专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差， GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵 敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。 辅助检查结果： 2013-9-8 株洲市天元区人民医院头部CT： 蛛网膜下腔出血破入脑室，右侧侧脑室变形 初步诊断： 自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？ 高血压病 病程记录 2013-09-08 15:00 患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.0mm，对光反射消失。急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；2、左侧海马区小血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑室少量出血。朱卫华副主任医师查看病人，阅片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分级为IV级，目前出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能，与患者沟通好病情，征求家属意见。 ………… 手术记录 血常规（AB15） 降钙素原（PCT） 一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。 脑脊液检查 血性脑脊液 各种并发症 脑积水形成 检查结果 成人（4-10）×109/L WBC＜4 ×109/L WBC10 ×109/L WBC 3 100-300*109/L 2 血红蛋白 轻度贫血 110g/L —90g/L 中度贫血 90g/L —60g/L 重度贫血 60g/L —30g/L 极度 贫血 ＜30g/L RBC Pt 性状 WBC OB 轮状病毒 比重 白细胞 红细胞 管型：尿蛋白 尿糖 酮体 HCG Urine-R 文本 点击输入标题信息 Stool-R 大小便常规 Na K Cl Ga 电解质（E4A） （135-145）mmol/L （3.5-5.5）mmol/L 点击输入标题信息 血 脂 心肌酶 点击输入标题信息 肝肾功能 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）-“好”胆固醇 甘油三脂（TG） MIC （抑菌浓度） R代表耐药 S代表敏感 痰培养+药