疑难病例讨论（发热待查之郭倩）.ppt

疑难病例讨论（发热待查之郭倩） 侯睿宏 2014.10.30 病例简介 郭X，22岁，女性 主诉：皮疹伴间断发热10月 2014-02 1.口服中药20天 2.发热、咽痛（扁桃体化脓）、皮肤巩膜黄染 3.肝功、凝血异常， 肝炎系列（-） 5. CRP 11，PCT 1.3 6.脾大、淋巴结大 7.Ab、发热系列、培养、甲功（-） 8.激素+保肝+头孢 病例简介 2014-08 2014-10 起病：2013年12月底银屑病样皮疹 1.口服中药 2.发热、皮肤巩膜黄染 3.肝功、凝血异常 5. 炎性指标正常 PCT 0.65 胸片正常 6. 激素+保肝 7.益塞普 1.发热、咽痛（充血） 院外青霉素6d，无效 2.肝功正常，中度贫血 3.炎性指标高 PCT1.6 4.自身抗体阴性 5.发热系列、TB、Ab 血培养（-） 胸CT、腹部B超正常 6. 治疗：左氧5d+头孢3d，仍有发热 得宝松后未再发热 第一次 第二次 第三次 症状 皮疹、发热、黄染、咽痛 皮疹、发热、黄染 发热、咽痛、陈旧皮疹 炎性指标 正常 正常 高 降钙素原 轻度高 轻度高 轻度高 白细胞 中性粒细胞 正常 正常 高 贫血 12g/L 10g/L 7g/L 肝功 异常 异常 正常 治疗 头孢、保肝 激素、保肝 益塞普 抗生素 病例简介 MP 40mg*4d MP 20mg*4d MP 80mg*4d 左氧氟沙星 头孢他啶 存在 问题 发热 贫血 面色苍白 HGB 70g/L Tmax 39℃， 咽痛，无寒战、感染症状 低蛋白血症 总蛋白 前白蛋白 白蛋白 肝功正常（生成） 考虑消耗？ 发热 感染30-40% 非 感 染 病毒 肿瘤20-30% 细菌真菌 支原体 寄生虫等 风湿性疾病10-20% 内分泌 不明原因10-20% 咽痛、WBC，N%高、PCT、炎性指标高---------高度怀疑？ 不支持点 无消化、呼吸、泌尿感染症状 尿便常规正常 巨细胞、EB病毒、伤寒、支原体、结核（Ab、蛋白芯片、Tspot）血培养均阴性 胸部CT（-） 未报：布病检测 发热---感染？ 支持点 咽痛 发热 白细胞 20*10^9/L 中性粒细胞 93% ESR 80，CRP 100 PCT 1.59， 0.77 抗感染后WBC下降 实验室结果的推论 异常项目 疾病 检查 粒细胞增多 感染 成人斯蒂尔 培养 免疫学检查 淋巴细胞增多 结核 淋巴瘤 EB病毒 病原菌 活检 免疫性检查 嗜酸细胞增多 寄生虫 淋巴瘤 药物热风湿病 病原菌 活检 嗜酸细胞减少 伤寒 培养 异淋 病毒感染 药物热 免疫学检查 骨穿 粒细胞减少 结核 伤寒 骨髓纤维化 培养 免疫学检查 淋巴细胞减少 HIV 结节病 免疫性检查 CT 血小板增多 结核 骨髓增值 肿瘤 风湿病 ESR 感染 甲亢 风湿病 培养 免疫性检查 参考值（ng/ml） 说明 PCT＜0.05 正常人（基本没有细菌感染） 0.05 ≤ PCT ＜ 0.5 轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症 0.5≤PCT ＜ 2 很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染 2 ≤ PCT ＜ 10 全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症 PCT≥ 10 严重脓毒症或脓毒性休克 0.5 2.0 发热---肿瘤？ 支持点 发热、WBC高 瘤标：CA125 80（2倍） 脾大、淋巴结肿大 不支持点 无症状 尿便常规正常 胸部CT未见异常 骨穿：增生活跃，粒系 中毒颗粒，未见原始细胞 抗感染后，WBC 下降 发热---风湿病？ 支持点 发热、皮疹 脾大、淋巴结肿大 不支持点 Ab、Ig、补体正常 发热原因----CTD? SLE：皮疹 ANA、抗ENAs、狼疮组合均（-) SS：无口干、眼干、腮腺肿大 ANA、抗SSA、抗SSB抗体（-） DM：皮疹，无肌痛、肌无力 CK、CK-MB正常，LDH、HBDH高于正常 发热--系统性血管炎？ 受累血管大小+免疫病理 大血管的血管炎：巨细胞（颞）动脉炎, 大动脉炎 中等血管的血管炎：结节性多动脉炎，川崎病 小血管的血管炎： ANCA相关的小血管炎：Wegener肉芽肿，显微镜下多动脉炎，Churg-Strauss综合征 免疫复合