脑梗塞-课件（PPT-精）.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）摘要 中华医学会神经病学脑血管病组 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型。 急性期的时间划分尚不统一，一般指在发病后2周内。 处理强调：早期诊断、早期治疗、早期康复及早期预防再发。 关键：早期、迅速识别可疑卒中患者。 如何识别：（常见症状） 1、一侧肢体（伴或不伴面部）的无力或是麻木； 2、一侧面部的麻木或是口角歪斜； 3、构音不清或是理解语言困难； 4、双眼向一侧凝视； 5、一侧或是双眼视力丧失或是视物不清； 6、眩晕伴有呕吐； 7、既往少见的严重头痛、呕吐； 8、意识障碍或是抽搐。 如果考虑是急性缺血性脑卒中，应避免： 1、非低血糖患者输注含糖液体； 2、过度的降低血压； 3、大量的静脉补液。 应该做到： 1、处理呼吸、循环、气道问题； 2、评估有无低血糖； 3、心脏、神智的观察； 4、建立静脉通道； 5、头颅CT的检查； 6、明确发病的时间——选择治疗方案。 指南推荐意见：尽可能在到达医院后60min内完成头颅CT的检查并作出治疗决定（I级推荐） 头颅CT平扫是最常用的方法，可以准确的识别绝大多数的颅内出血。 对于发病后24小时内的超急性期脑梗塞，CT显示缺血性病灶和皮质或是皮质下的小梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗塞更是难以检出。* 诊断： 急性缺血性脑卒中的诊断依据： 1、急性起病； 2、局灶性神经功能的缺损； 3、症状和体征持续24小时以上；（TIA） 4、排除非血管性脑部病变； 5、头颅CT/MRI排除颅内出血和其他病变，有责任缺血 病灶。 6、一般在安静休息时候发病。动态起病者以心源性脑梗塞多见（AF）； 7、发病年龄：老年人多见； 8、常伴有高血压、糖尿病等损害血管的疾病。 鉴别诊断： 1、脑出血 2、TIA 3、颅内占位性病变 脑梗塞 脑出血 年龄 ?60岁 ?60岁 起病状态 安静 活动 起病速度 10余小时—数天达到高峰 数分钟—数小时达到高峰 高血压 较少 较多 全脑症状 轻—无 严重/颅内高压* 意识障碍 轻—无 重 N.S 非均等性偏瘫 均等性偏瘫 头颅CT 低密度 高密度 处理： 一般性处理： 1、血氧、心脏的监测； 2、体温的控制：?38℃，应予以退热处理； 3、血压的控制： ①高血压：70%的缺血性卒中患者在急性期会有血压升高，原因主要有：疼痛、颅内压升高、应激状态等。 目前关于脑卒中，早期是否应该立即降压、降压的目标值等尚没有大样本的临床实验，缺乏可靠的依据。 指南推荐： 准备溶栓者，血压应该控制在180/100mmHg以下； 起病24小时内血压升高的患者应该谨慎处理，应先处理焦虑、疼痛、颅内压升高等； 如果血压?200/110mmHg，或是伴有心功能不全、高血压脑病、主动脉夹层等，可予以缓慢静脉降压。 ②低血压：脑卒中患者如果出现低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少等。 4、血糖的管理： ①高血糖：约有40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利，目前公认对于卒中后高血糖进行控制。 指南推荐：血糖超过11.1mmol/L，给予强化胰岛素治疗。 ②低血糖：卒中后低血糖发生率低，但是低血糖可以 直接导致脑缺血损伤和水肿加重，甚至可以导致死亡。 指南推荐：血糖低于3.0mmol/L时，给予10%-20%GS iv。 特异性处理——抢救缺血半暗带* 改善脑循环（溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容）+神经保护 一、改善脑循环 1、溶栓： 是目前最重要的恢复血流的措施，目前公认为有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为4.5—6小时内。 溶栓的适应症： 年龄： 起病时间： 脑功能损害的体征持续时间： CT： 近期情况：近3个月内无大手术病史 PLT、凝血功能： 肝、肾功能： 指南推荐（I级推荐，A级证据）：对于起病时间在3-4.5小时内的推荐使用rtPA（重组织型纤溶酶原激活剂）进行溶栓；6小时以内推荐使用UK进行溶栓。 rtPA：剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），先予以10% iv，剩余剂量连续点滴，60分钟滴丸。 UK：100-150万U，溶于生理盐水250ml中持续静脉滴注30分钟。 2、抗血小板治疗 大样本实验研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示可以显著降低病死率或是残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。 指南推荐：不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者都应该在发病后尽早、尽快的给予阿司匹林150mg-300mg/d（I级推荐，A级证据）；急性期后可改为预防剂量50-100mg/d。 对于溶栓患者，阿司匹林等抗血小板治疗应该在溶栓后24小时内开始（I级推荐，B级证据）。 3、抗凝 根据