送教上门工作表（样式）.doc

附件4： ________学校 送 教 上 门 工 作 档 案 　年度　学期 目 录 韶关市智力残疾儿童筛查鉴定表 学生情况调查表 3、送教上门计划表 4、送教上门教案 5、送教上门总结 6、送教上门教学照片 7、送教上门儿童评估表 8、个别化教育计划 韶关市智力残疾儿童 筛查鉴定表 县（市、区）_____________________ 镇（街道） _____________________ 姓 名 _____________________ 年 月 日  儿 童 姓名 性 别 出生 年月 身高 (厘米) 体重 (千克) 视 力 左 右 家 庭 情 况 调 查 父 亲 姓 名 工作单位 或职业 文化 程度 家庭地址 母 亲 姓 名 工作单位 或职业 文化 程度 家 族 病 史 母 孕 情 况 儿 童 出 生 时 情 况 儿 童 发 育 及 病 史 外 型 观 察 适 应 行 为 调 查 语言缺 陷情况 自 理 能 力 适 应 行 为 调 查 交 往 能 力 个 性 在 校 情 况 课 内 情 况 课 外 活 动 情 况 学 习 成 绩 智 力 测 查 量 表 名 称 IQ值 综 合 鉴 定 医师：_________________ 年 月 日 县级医院盖章：_________________ 年 月 日 填 表 说 明 1、家族病史查：有否盲、聋、各种先天畸形，智力低下及各种脑病等。父母是否近亲（近亲指：直系血亲委三代以内旁系血亲）。 2、母孕情况查：有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。有否患重病经化学药物治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血症，子宫出血、羊水过多。 3、儿童出生时异常情况包括：①早产（不到37周）；②过期产（超过42周）；③异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产）；④小样儿（足月出生体重不足2.5千克）；⑤新生儿窒息；⑥重症新生儿黄疸。 4、儿童发育及病史包括：①严重营养不良；②有否中毒史；③是否患过脑疾病；④是否盲、聋。 5、外型观察：①躯体是否成比例；②头围；大头、小头；③脸部：a、眼睛是否正常，眼距是否过宽；b、鼻梁是否塌陷；c、嘴形是否正常，舌有否常伸口外，有否自流口水；d、牙冠有否变形；e、耳朵有否异样。 6、语言缺陷情况：①吐音是否清晰；②有否口吃；③能否说长句。 7、自理能力：①大小便控制情况；②自己能否穿脱衣服；③进食情况。 8、个性：①是否易冲动或情绪变化无常；②是否特别固执、个人欲求不分场合、时间；③对外界反映迟钝。 9、交往能力：与同龄儿童是否合群。 学生情况调查表 姓名 性别 出生年月 家庭住址 家庭成员 父亲 身份证号 工作单位 母亲 身份证号 工作单位 学生身体状况 学生认知情况 教师评价 教师签名 家长签名 送教上门计划表（可复制） 学生姓名 学科 执教者 教学时间 教学内容： 第 次 第 次 教学内容： 第 次 教学内容： 第 次 教学内容 第 次 教学内容： 第 次 教学内容： 第 次 教学内容： 第 次 教学内容： 第 次 教学内容： 第 次 教学内容： 第 次 送教上门教案 学科 家长签名 教学目标： 教学重点： 教学过程： 教师评价： 送教上门总结 学生姓名 执教者 1： 2： 1 教师 总结 2 教师 总结 教研组 评估： 送教上门教学照片 第 次 教学内容 时间 执教者 贴教学照片 第 次 教学内容 时间 执教者 贴教学照片 学校“送教上门” 儿 童 评 估 表 　　　学生姓名： 　　　送教教师： 学校“送教上门”儿童评估表 儿童姓名： 评估者： 领域 项目 指导语 器具及情景 分值 评分依据 评估计分 初次 中期 末期 运 动 能 力 1 翻身 儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身 彩色玩具或带响玩具、垫子 3 能自己连续翻身