前臂缺血性痉挛.PPT

前臂缺血性肌挛缩的诊断与治疗 陈 治 山西医科大学第二医院 我们明确指出：缺血性肌挛缩的发生是医生的耻辱，不是医生的无知，就是医生的无德 ---顾玉东 中华手外科杂志 2007年 6月第 23卷第 3期 前 言 Introduction 研究背景 1869-1881年，Volkmann首先报道 1928年 Robert Jones：Volkmann挛缩可以是内在压力升高的结果，也可以由外部压力升高引起，或二者兼而有之。 Volkmann R (1881) Die ischaemischen muskellahmungen und kontracturen. Zentralbl Chir 8:801–803 前 言 Introduction 研究背景 缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征早期处理不当或未处理，晚期所形成的合并症，是骨筋膜室综合征的一部分。 任何原因造成前臂筋膜间室内压力增高导致室内组织发生血液循环障碍，血容量减少，均可导致肌肉缺血、变性、坏死、形成瘢痕挛缩。 Volkmann R (1881) Die ischaemischen muskellahmungen und kontracturen. Zentralbl Chir 8:801–803 前 言 Introduction 研究背景 筋膜间室内压力升高，毛细血管灌注减少，不能满足组织生存需要。当组织间压力超过小静脉和毛细血管内压力时，血管壁塌陷，引起局部血流受阻；局部组织缺血 导致水肿，反过来又增加了筋膜间室压力。 前 言 Introduction 研究背景 已知许多损伤可导致筋膜间室综合征，包括：挤压伤、长时间外部压迫、内出血，尤其是血友病人受伤后、骨折、过度体育锻炼、烧伤、蛇咬伤、动脉内注射药物或硬化剂，用高渗盐水稀释麻醉药做局部麻醉。 当前臂或肘部尤其是肱骨髁上发生挤压伤或骨折时，应该考虑到发生筋膜间室综合征的可能。 前 言 Introduction 筋膜间室综合征诊断 对于缺血的早期诊断很重要，因为缺血后很快即可发生组织的不可逆损害。 Matsen等认为肌肉在缺血后 2 - 4 小时即出现功能损害，缺血4 ～12 小时则为不可逆损害；神经组织在 缺血后30分钟即表现功能异常，缺血12 ～24小时 则完全丧失功能 筋膜间室综合征诊断 共识：早期识别引起前臂缺血性肌挛缩的筋膜室间隔综合征发 生 ，强调 5“P”的 作用 ，即剧痛 (pain)、 脉搏消失 (pulselessness)、苍白 (pallor)、麻痹 (paralysis)和感觉异常(paresthesia)的出现 ，作为诊断依据与手术治疗的指 征。 顾玉东院士等指出：与伤情不符的在被动拉伸或挤压筋膜室内的肌肉时所引起的疼痛一旦出现则应高度怀疑骨筋膜室综合征的发生。 两点辨别试验可用来帮助判断神经缺血情况。 Gelbernan等曾报道九例压力超过30mmHg的筋膜间室综合征，这九位清醒病人中有四例病人正中神经的两点辨别距离超过1cm。 筋膜间室综合征治疗 治疗学研究： Sheridan和 Matsen报道，在 筋膜间室综合征发生后12小时内行筋膜切开减压术，68% 病人的肢体功能恢复正常；而如果把手术推迟至12小时后或更长，只有8% 病人的肢体功能恢复正常 。 手术指征：Mubarak , Owen 和Hargens提出在下列情况时宜施行筋膜切开术： 1.血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg,组织受压迫时间不清楚或推测超8 小时的病人； 2. 筋膜间室压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人； 3.筋膜间室内压力高于20mmHg 的低血压病人。 顾玉东院士认为：有条件可测压证实 ，无条件宁愿早期切开减压 ，最 多增加前臂部的线状瘢痕 ，但可避免发生手功能严重残疾的悲剧 。 前臂筋膜切开减压术 1.分开变性的肌纤维束，清除血肿。怀疑有肱动脉损伤时，显露并探查有无活动性出血。如果血流不畅，打开血管外膜，观察膜下有无血凝块、痉挛或内膜撕裂。必要时切除血管外膜并行血管吻合或动脉移植 通常掌侧筋膜切开后即可使背侧肌肉进行充分减压，若对此心存疑虑，则可切开背侧筋膜减压。 2. 用张开的剪刀向前推行全长打开筋膜，