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日本病院薬剤師会 生涯研修記録?認定申請書 　　　　　　　　　　　都道府県　病院薬剤師会会長　殿 日病薬会員番号： 所属施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　床） フリガナ： 会員名： 　下記の通り、研修単位を報告致します。 　平成　　　　年度分 (1)学会?学術大会 (2)研修会?講習会 (3)e-ラーニング (4)実習研修 単位 単位 単位 単位 (5)グループ研修 (6)自己研修 (7)学術論文掲載 合計 単位 単位 単位 単位 ※自己申請に基づき年間４０単位以上取得した場合、研修認定の申請ができる 　申請は単年度(4月1日より翌年3月31日まで)単位とする ※研修区分(1)、(2)及び(3)について年間合計１２単位以上取得していること ※前年度未認定者に限り、研修区分(1)及び(2)の前年度の単位を認める ※研修区分(4)について年間５単位以下であること ※研修区分(6)について年間５単位以下であること ※申請書提出期限は研修期間の次年度の４月末日までとする 研修記録 (1)学会?学術大会?学術集会 参加：30分0.25単位（1日上限4単位） 講師?演者：1回1単位付与 日時 時間数 研修内容 単位 証明書の有無(確認印可) 小計　　　　単位 研修記録 (2)研修会?講習会 参加：30分0.25単位（1日上限4単位） 講師?演者：1回1単位付与 日時 時間数 研修内容 単位 証明書の有無(確認印可) 小計　　　　単位 研修記録 (3)日本病院薬剤師会が実施するe-ラーニング 参加：30分0.25単位（単位取得証明書?受講履歴一覧表の写しを添付すること） 演者：1回1単位付与 日時 時間数 研修内容 単位 証明書の有無(確認印可) 小計　　　　単位 研修記録 (4)実習研修 参加：30分0.25単位（ただし、年間上限5単位） 日時 時間数 研修内容 単位 証明書の有無(確認印可) 小計　　　　単位 研修記録 (5)グループ研修 参加：30分0.25単位 日時 時間数 研修内容 単位 証明書の有無(確認印可) 小計　　　　単位 研修記録 (6)自己研修 1時間0.25単位（ただし、年間上限5単位） 日時 時間数 研修内容 単位 証明書の有無(確認印可) 小計　　　　単位 研修記録 (7)学術論文等掲載（当該論文表紙の写しを提出すること） 査読のあるもの1報：3単位（共著者は1単位） 査読のないもの1報：1単位（共著者は1単位） 著者名 （該当する方に申請者の氏名を記入) 論文題名 学術雑誌名 掲載年 巻?号 初頁～終頁 筆頭著者名 共著者名