清热药用法.DOC

清熱藥用法 臨床上熱證較為多見，它常見於外感性疾病或內兒科雜病。溫病感受的是溫熱病邪，熱證居多自不待言；傷寒雖由寒邪所致，但寒邪常可化熱而表現出熱證。雜病中氣鬱、血瘀、痰郁俱可化熱，陰陽失調尤其是陽氣過盛或陰虛時，均可產生熱象。由於熱證如此多見，以致清熱法與清熱藥的應用也極為廣泛。為了使清熱法與清熱藥發揮應有的效果，必須掌握其中原則與規律。所有熱證可以概分為外感類與雜病類兩大範疇。外感病在應用清熱法時，需要密切結合病程階段，根據邪氣深入的程度而定；雜病應用清熱法，總以去病因、調陰陽、清臟腑熱為主。外感病以衛氣營血治法為代表。 一、清肺衛熱用藥宜輕清 溫熱病邪在衛分階段，亦即以風溫為代表的新感溫病的表證階段，邪在手太陰肺經，病在上焦。在用藥方面，除選用相應的解表藥(見本章解表藥)外，還必須選用一定的清熱藥。清熱藥的選用，亦須符合吳鞠通所說「治上焦如羽」與「肺藥取輕清」之旨，可選用金銀花、連翹、蘆根、淡竹葉。其中金銀花與連翹是銀翹散主藥，質輕走上，俱入肺經而清上焦肺經之熱，且有透邪之功，為外感熱病初起理想用藥；淡竹葉清上焦熱而下行，引上焦熱從小便出；蘆根甘寒，歸肺胃經而清肺胃熱，並有生津作用。為加重清熱效果，可配合黃芩、知母、梔子等。黃芩入肺、脾胃、大小腸經，善清氣分之熱；梔子雖屬苦寒，清熱瀉火，然中空質輕，且可入肺經；知母瀉肺、胃熱。以上三藥雖均屬苦寒，但與黃連、黃柏純為裡藥不同，與金銀花、連翹、蘆根、淡竹葉等配伍，可清肺經之熱而不致引邪入裡。 二、邪入氣分則用清氣法 外感病尤其是溫病，氣分證是一大類，並不限於陽明經腑二證，從部位來說可包括上中下三焦在內。 (一)陽明無形熱盛當用清氣洩熱法 陽明無形氣分熱盛，表現為大熱、大渴、大汗、脈大，即所謂「四大症」。但在臨床上「四大」俱全者並不多見。主要有壯熱(大熱)、煩躁口渴、舌苔黃、脈數或滑數等症，即可確定為本證。臨床可用白虎湯加強方：白虎湯加黃芩、知母、梔子、板藍根、重樓等。注意無形氣分階段，應掌握清中有透，即清洩氣分，苦寒藥不可多用也不宜早用。白虎湯被吳鞠通稱為「辛涼重劑」(吳氏之辛涼三劑即辛涼輕劑桑菊飲、辛涼平劑銀翹散、辛涼重劑白虎湯)。前二方系解表之用，後者即為清氣之用。方中以辛甘寒的生石膏為君，清氣之中寓有開洩。因屬無形熱邪，邪機向外，治療當因勢利導。雖曰辛涼重劑，只是清中有透而已，與辛涼解表截然不同。 (二)陽明熱結宜用清熱通下法 無論傷寒溫病，如熱邪深入陽明腑，無形之熱與有形之糟粕相結合，形成腑實證。出現腹滿痛拒按、舌苔老黃、甚則黑有芒刺、脈沉實有力(與太陰病腹滿鑒別點：太陰病見舌苔灰白、脈沉細無力，且太陰病多自利)。下法當用承氣類方藥攻下。注意外感病的透解是治療要訣，外感病邪自外感受，仍透之於外，是治病的捷徑。根據這一精神，衛氣營血四層之中，衛氣營三層都要用透法，當然不同層次各有不同透邪的原則與方法(可參考各層次的治法)。但有2種情況一般不用透法，即邪入血分以及邪入陽明腑。邪在血分，邪氣最深，去表已遠，難以透達；而且熱與血相結合，邪已有根基，難以外透。邪入陽明腑，無形熱邪已與有形糟粕相結合，也難以透解。凡需要透解之時，用藥盡量避免應用寒遏之品，如黃連、黃柏、大黃等。但梔子、黃芩及金銀花、連翹、板藍根等解毒藥並不影響開洩，經過配伍適合各個層次的清熱之用。 關於「溫病下不嫌早，傷寒下不嫌遲」的問題。傷寒下法，目的在於攻下燥結，需要待到燥結形成以後，才能用下法。而溫病下法在於瀉下熱結，攻下之中又有瀉熱作用，故可早用。但早下並非隨意應用下法，也需要掌握可下證，而且要注意衛分證與陽明經證解除與否，若有衛分證存在，不可單用承氣湯，否則易致痞證或結胸證；陽明經證未解除者，須採取經腑雙解的方法。 (三)經腑同病當經腑雙解 衛分證已解而白虎湯(氣分)證仍未解除之時，兼有腑證，屬「經腑同病」，表現：高熱(持續高熱)、大便不通、腹滿痛拒按、脈滑數、口渴喜引、舌苔老黃(腑證發熱為潮熱，表現為發熱起伏較大)。治療可用《通俗傷寒論》的白虎承氣湯(白虎湯合調胃承氣湯)。此時純用白虎湯不僅對腑證無效，經證亦難除；單用攻下，腑證雖可解除，經證仍在，熱必不退。按照古法，經腑同病，當先清經熱，後用攻下。如此多費周折，後俞根初改進治法，創經腑雙解法，效捷而穩妥。 (四)熱郁胸膈宜用清熱開郁 熱邪郁阻胸膈表現為發熱不高，舌苔不厚，胸悶，心煩，起臥不寧。病機為邪由上焦肺經向中焦傳變過程中停留在胸膈。胸膈這一部位乃氣機升降必經之地，胸膈熱郁，氣機被阻。故表現為懊惱煩悶。此處為上焦與中焦交會之處，治療當開降結合，《傷寒論》的梔子豉湯發揮這一作用。淡豆豉之辛開膈中之郁而達上；梔子之苦清膈中之熱而下行，即所謂辛開苦降法。亦可再配桔梗(辛開)、黃芩(苦降)加強開降力度。需要注意的是，藥物增減的時候，開降平等方