病历书写的规范及质量控制.ppt

入院记录书写内容及要求 6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。 7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 8.体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。 入院记录书写内容及要求 9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 10.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查日期。 11.住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初步诊断”。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” 12.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签名。 首次病程记录书写要求 1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、 月、日、时、分入院。 2.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析