2013伤口护理（贺聪）.ppt

icu 贺聪 内容 伤口处理评估与记录 伤口的定义： 伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内的因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的损失，同时皮肤的正常功能受损。 伤口的分类 伤口处理的步骤 伤口评估内容 伤口的测量 伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响 测量频次由伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长的间隔，急性伤口每2-4小时一次每次更换敷料时测量 伤口的大小用长× 宽×深表示，通常用cm或mm作单位 伤口的测量 二维测量 1）线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴最长的为长度，相对的最宽的为宽度 2）伤口的描摹 3）伤口的拍照 三维测量 1）线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度 2）伤口塑模，临床少用 3）注水，测量伤口的体积，临床少用，防渗漏入体内 伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或者“八分之几”来说明某种颜色大约占伤口表面积的百分之几，eg伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死 伤口的渗液颜色和性状：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色、黄褐色粘稠或稀薄的浑浊液 量：衡量敷料的干湿作记录 少量≤5ml/24h（ ≤ 1块纱布） 中量5—10ml/24h（1—3块纱布） 大量≥10ml/24h（ ≥ 3块纱布） 伤口换药 换药目的： 促进组织生长 引流通畅 观察伤口 去除坏死组织 清洁创面 换药注意事项 如病人有多个伤口、切勿同时暴露，根据不同伤口类型确定消毒顺序，应先处理较清洁的、最后处理感染的伤口。 如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末端必须保留在伤口外。 若伤口需洗注，选用合适的无菌注射器，注洗时力度柔和，避免过度冲击至伤口受损，注洗后必须将注洗液引出。 新型敷料的应用 常用新型敷料的种类 透明薄膜类敷料 水胶体类敷料 水凝胶类敷料 泡沫类敷料 藻酸盐类敷料 亲水纤维敷料 软硅酮类敷料 银敷料 理想的敷料 保持伤口的最佳湿度，更换敷料时无疼无创 利于水气交换 微生物不能通过、保持创面温度 吸收创面渗出液，有效的渗液管理 无过敏无残留方便清洗 减少换药时间，延长换药间隔 压疮 European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2009. 美国压力溃疡咨询委员会的(NPUAP)举行的每两年一次的会议----深部组织损伤科学研究。 美国压力溃疡顾问小组宣布，11月16日是压力溃疡宣传日。 倡议：全球的卫生保健专业人员都应增加压力溃疡风险的意识、知道预防压疮的方法及如何进行伤口的治疗。 压疮的最新分期、病理改变及处理 可疑深部组织损伤期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不可分期 压疮危险性评估量表（risk assessment scale ,RAS) Norton scale (Norton etal.1975) Braden scale (Bergstrom Braden etal.1981) Waterlow scale (Waterlow,1985) Braden Scale 1987年 美国 Braden，Bergstrom 包括六个方面： 感觉、移动、活动能力、 影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力） 压疮的预防 预防是关键 舒适体位：人体侧卧与床成90°角时，接触部位所承受的压力最大，当人体与床成30°角时，此时局部所承受的压力是该体重的1/2 减轻压力：翻身和变化体位 减少摩擦力和剪切力：尽量避免时床头太高＞30°，必须抬高时可在骶尾部垫棉垫（或减压垫），架空骶尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承受身体体重；避免斜坡卧位时，床头抬高51-57cm。 保护皮肤：保持皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦能力；敷料的应用 加强营养 心理支持，健康教育 压力溃疡预防点 风险评估 皮肤护理 营养 机械负荷和支持表面 健康教育 易被忽视的压疮 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口唇及固定面罩时面部和耳部的压痕 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损 胶布固定及贴膜张力过高致水疱 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤 手术过程中体位性压疮 肥胖患者皮肤皱褶处 医院电子信息服务平台压疮信息上报操作流程 临床表现： 1、中度或重度疼