医疗救助城镇低收入家庭认定审批表.doc

贵阳市医疗救助城镇低收入家庭(其他困难群众)收入认定审批表 编号： 填表日期： 年 月 日 户主姓名 身份证号码 民 族 年龄 户籍类别 常住户籍 □ 、居住证 □ 所属街居 街道办事处（镇） 社区居委会 户口所在地址 现居住地址 工作单位 联系电话 家庭属性 残疾人□、 老年人□、重病人员 □ 、其它困难群众 □ 家庭人口 月总 收入（元） 月人均收入（元） 疾病名称 参加医保 是□ 、 否□ 支出医疗费用 （万元） 家庭成员状况 项目 成员一 成员二 成员三 成员四 成员五 成员六 姓名 与户主关系 户主 出生日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 健康状况 残疾等级 单 位 （职业状况） 单位性质 月收入（元） 合 计 工资奖金、 津贴补贴等 出租变卖收入 继承、赠与的银行本息收入、证券、彩票收入等 离退休费、养老保险、失业保险、等 下岗职工基本生活费、遗属抚恤等 赡养扶养费等 各种安置费 其他收入 赡养、扶养、义务人情况 姓 名 与户主关系 家庭人口 职业状况 月总收入 月人均收入（元） 社区入户 调查情况 调查人签字（2人以上）： 单位（盖章）： 年 月 日 街道办事处、乡(镇)人民政府 审核意见 核查人签字（2人以上）： 单位（盖章）： 年 月 日 区(市、县) 民政局认定意见 签 字： 单位（盖章）： 年 月 日 备注 备 注：1、申请人有出具有关证明材料的义务。 2、“家庭属性”、“房屋属性”、“户籍类别”和“参加新农合”在相应的□内打上勾。其中：“家庭属性”中“重病人员”指劳动部门认定的19种特殊疾病中8类疾病，即各类恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、器官移植术后排斥药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、精神分裂症。 2