医疗质量考核实施细则.doc

医疗质量考核实施细则 　　１、严格按要求进行病历质控，各科室年初要有年质控计划，每月要有质控分析，每季有质控小结，未做到每一项扣科室100元。 ２、各种诊疗操作和医疗文件书写，必须以卫生部、卫生厅（局）制定的规范或全国统一的教科书进行，违反诊疗操作和医疗文件书写规范而导致医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。 ３、按要求填写各种登记本（病人入及出院登记本、业务学习登记本、交接班记录本、危重病人交班登记本、会诊登记本、疑难危症病例讨论登记本、检验/检查登记本、各种检验标本收发登记本、差错事故登记本、质控分析登记本、肠道病人门诊登记本、传染病登记本、死亡病人登记本、医德医风记录本等），每少一个登记本罚50元；有登记本无内容一次扣20元；登记不全一次扣10元；少登记一次扣20元。 ４、各类原始记录要齐全，出院病历要及时归档，延期者每份病例每天扣50元。病历书写合格率应是100%，发现一份不合格病历扣当事人100元。缺少一份病历除要求补全外，扣当事人100元。处方书写合格率应是100%，每发现一张不合格处方，开处方与发药者各扣10元。 ５、入院病人应做全三大常规、感染筛查四项及其他必要的检查（见附表），以防漏诊、误诊，每少一项次检查扣20元，特殊情况免做的需在病志中记录清楚并由科主任红笔签字表示同意，造假者每项次扣20元并承担造假后果。规定的检查不做所造成的纠纷和后果，由当事者负责。 ６、所有病人的入院记录、出院记录、手术记录、死亡记录、转科记录均要求在24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，超时每项次扣款20元，超二个标准时扣40元（以下类推），且由此造成的后果自负。 ７、严格三级查房制度。各科室均要根据病人的轻、重、缓、急进行病例分型，科室的C、D型病例要求科主任或副主任医师在24小时内查看，且要有签名和修改指导意见；所有住院病人必须有上级医师查房记录，科主任、副主任医师查房记录每月不少于2次，并有查房医师的签字，每少一次扣20元。非本人签名视为未查，发现一次扣款20元。各级医生接到科室值班医生会诊或抢救通知后，应迅速赶到科室指导或处理危重、疑难病人，一次未到扣100元。由此造成医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。 ８、所有的医疗文件、诊断报告、与患者（家属）的各项谈话记录须字迹清楚，否则一次扣20元，并承担相应后果。申请做各项检查，须按要求填好（全）相关内容，否则一次扣10元。所有的生化、特检及病理报告单要及时张贴在病历中，缺一张化验单扣20元。 ９、凡已收抢救费的病人病历上必须要有抢救记录，无抢救记录医保拒付款者，给予与抢救费等额的处罚，少一次记录扣20元，无记录扣50元。 10、凡医生为病人开的药、检查及治疗项目，在医嘱单和病程记录中要有记载，并在病程记录中说明用药和检查的理由，否则，每项次扣20元；无医嘱单护士有权拒绝执行（抢救用药可先口头医嘱后补记）。 11、所有出院病历应按省卫生厅编写的《病历书写规范和病历医疗质量评定标准》的要求填写质控卡，然后由科室质控员签名，缺一份质控卡扣20元，有卡不填扣20元，科室自查的缺项一般不扣款，但要及时补填（系医疗事故和造成后果者除外）。凡出院病人经治医生必须写好出院小结及门诊病历，同时出具出院诊断证明书或死亡证明书，交病人或家属，未做到每项次扣20元。 12、质控科重点查阅所有的死亡病历和抽查部分C、D型病例，发现2～4个中度缺陷扣50元，一个重度缺陷扣100元，不合格病历扣100元，科室失控或漏控1份病历扣20元。 13、每季度召开一次质控分析碰头会，交换质控检查意见，质控科、医务科、护理部及各科室主任或质控员参加，缺席一次扣50元。 14、外科系统医生的手术范围严格按照《手术分级及批准权限规范》执行，高年资职称的科主任可按上一级职称执行（须经卫生厅备案同意）。违者承担由此引起的一切后果和责任。手术室要对此把关，疏漏造成后果要负连带责任。Ⅲ、Ⅳ手术由主刀者做术前谈话、记录，违者扣50元。 15、需要麻醉师参加的手术，术前主管医师与麻醉师须按规定探视、检查病人，做好衔接工作，手术原则上由主刀医生决定。病人进入手术室后，除非出现突发情况，不允许借口推掉手术，否则扣100元，落实到责任人；术后主管麻醉医师应按时回访病人。 16、凡手术病人，其所切下的病理组织均要求作病理切片，每少作一次扣50元，并承担由此造成的后果。 17、门诊医师接诊病人实行首诊负责制。对每个门诊病人都要书写门诊病历，发现缺写一次扣50元；检查不合格每份病历扣25元。 18、各门诊医师须登记好门诊日志，未登记者扣款10元/日；登记不全扣款5元/日，并承担相应的责任。 19、对门诊收入的病人，各科不得拒收。各科如发现非本科病人，必须请有关科室及时会诊并转科治疗，否则，该病人住院的全部收入归相关科室所有，发生医疗纠纷加重处