心肺移植预案.docVIP

第一章 心肺移植术前处理 心肺移植的手术适应征 年龄45岁 Eisenmenger 综合征（ASD,VSD,PDA等） 肺血管阻力10Wood单位 原发性肺高压 肺囊性纤维化 复杂心和并肺畸形 预期寿命2年，终末心肺疾病或肺部疾病（肺血管,肺实质病变） 心肌疾病并肺高压 肺气肿 砂肺 严重呼吸和心脏衰竭（继发引起肺实质或肺血管不可逆改变，严重症状及极差的生活质量） 二、手术禁忌症 全身或多系统疾病,活动性感染 严重肝、肾疾病 恶流质或过度肥胖 使用激素治疗 严重吸烟者 心理疾病 药物滥用者 既往有心、肺手术史 肝肾功能严重损伤 未控制感染病灶 严重营养不良 恶性肿瘤 晚期糖尿病 三、供体选择 年龄45岁 无心肺疾病史 无吸烟史或极小量吸烟史(无持续低血压或低血氧,正常心电图及超声心动图,低剂量血管活性药物) 血型一致 胸部X线：两肺清晰，无感染、挫伤、肺水肿或肺不张 血气分析：吸氧浓度40%，PaO2100mmHg，浓度100%，SaO2≥ 400mmHg 肺顺应性正常：TV15ml/kg时，气道吸入峰压30mmHg，RR10~14bpm 气管吸出物无脓性分泌物，无致病菌 胸腔容积和受体相似，略10% 无左室肥大，心肌梗死或挫伤，心电图正常 四、供体术前检查 血常规＋血型 尿常规 凝血四项 生化11项 生化28项 血脂六项 乙肝两对半＋肝炎系列， 梅毒二项 HIV 巨细胞病毒抗体两项 单纯疱疹病毒IgG两项 EB病毒 风疹病毒抗体IgG 弓形体抗体IgG 痰培养＋药敏：细菌、真菌、卡氏肺囊虫？ ECG 胸片 支纤镜 五、受体术前评估与检查 （一）评估 生存期 心肺功能 全身情况 精神，心理状态 经济，社会方面 （二）最初检查 胸片 心电图 血常规 血型，Rh 出凝血试验,肾功，肝功，白蛋白 风湿因子和FANA 接着检查 病毒，HIV，HBV, HCV，HSV，VE，EBV，CMV HLA, HLADR T淋巴细胞 免疫球蛋白的数量 肺功能 24小时肌酐清除率 （三）术前检查 常规实验室检查 凝血机制 淋巴细胞毒性配合试验 HLA分型 供、受体血型测定 病毒、细菌及寄生虫学检查 受体术前其他检查 心内膜心肌活检 肺功能检查 心脏超声 胸部X线 心电图 六、受体移植前的维持治疗 强心、积极利尿、扩张血管等药物治疗 必要时可考虑在主动脉内球囊反搏（IABP）或心室辅助装置作为过渡至心肺移植手术 保持适当的营养摄入，维持良好心功能的状态下保持相对稳定的体重 呼吸功能锻炼，注意上肢和肩背肌肉的锻炼，即使卧床病人也应进行适当的锻炼 术前受体心理素质评估及全面的心理护理。 七、组织配型 ABO血型相容性试验 淋巴细胞毒抗体检测，PRA10%者为阴性。 淋巴细胞交叉配合试验,若PRA10%,则应取受者的血清与供者的淋巴细胞做交叉配合试验. HLA分型,术前一般不作HLA配型,但作为术后随访的研究指标,故术前也要检测HLA分型. 第二章 手术操作程序 一、供体准备及手术步骤 气管插管，吸氧浓度≤40％，PEEP3~5cmH2O 置鼻胃管，胃肠减压吸引 正中切口，松解粘连，分离下肺韧带，舒普深2g＋NS20ml iv（切皮时）； 补液速度45~100ml/h 平均动脉压70~80mmHg，CVP≤5~8cmH2O。 打开心包，肝素3mg/kg（切开心包后） 甲强龙30mg/kg或1g（游离心脏时），仔细检查心脏情况，探查肺脏，电击复律等，尽量减少对肺组织触摸。解剖游离升主动脉，无名静脉，上下腔静脉， 心包全部切除，至双肺门，包括膈神经，胸腺， 避免损伤食道，在准备切除前约15分钟给肝素3mg/kg，PGE25ng/kg/min开始，剂量每2分钟加倍，麻醉师用胀肺使肺灌注均匀，肺灌注4℃ ，压力20mmHg，15cm/kg/min 肺动脉远端灌注前列腺素液10～20ng/kg/min，压力20~30mmHg，使血压下降约30mmHg；（57.5kg，凯时70ug＋NS至20ml，1ml/h=1ng/kg/min） 心脏停博液：阻断主动脉后，主动脉根部灌注1000ml冷UW液，压力60～80mmHg0 肺保护液(EC4000ml﹢Tris0.8ml﹢PGI100 Ug)：阻断肺动脉后，肺动脉灌注4000ml 切断腔静脉，主动脉，分离心肺后面食道及其他附着物, 阻断钳钳夹气管，在钳之远侧切断气管，整块切下心肺。 供体保护其他注意事项： 肺切除后尽量减少触摸和挤压肺脏，肺继续轻度膨胀（防止长时间肺不张）； 心肺放在4℃冷盐水无菌袋内，其外再套一层无菌袋，置于冰箱后转送。避免容量超负荷，防止肺水肿 二、受体准备及手术步骤 送OR前5’， 鲁米那0.1 im 麻醉诱导后，a.舒普深2.0+NS 20 ml iv，每4小时加一次，b.甲强龙300 mg