肾性贫血的铁剂治疗病例分享.ppt

CKD肾性贫血的铁剂治疗 病案分享---- 病案1回顾 杨某，男性，46岁 诊断---- 慢性肾衰、肾性贫血 、高血压病3级 很高危 ?病情介绍： 病案1回顾 病案1回顾 治疗后HGB的变化 病案2回顾 郑某某，男，45岁， O2012年10月检查肌酐1324μmmol/L，HGB81g/L，SF234ng/ml，TSAT 32.4% 诊断：慢性肾衰、肾性贫血 、高血压病2级 很高危、CKD5期 药物治疗：降压、力蜚能150mg，qd，叶酸片10mg，维生素B12针0.5mg，im，qd，促红细胞生成素1万u，IH，QW…… 血液透析2次/周 O2013年1月，恶心、乏力，便秘，脸色苍白，不能站立，小便量50ml/天，检查透前肌酐846μmmol/L，HGB32g/L，SF23ng/ml，TSAT 9.53%，给予血压透析3次/周，输血3.5u（分两次）、蔗糖铁注射液100mg一次静滴，总共10天，后口服力蜚能300mg，一天一次，促红细胞生成素1万U,皮下注射，QW；出现便秘口服中药后消失； O2013年3月复查透前肌酐542μmmol/L，HGB68g/L，SF246ng/ml，TSAT 24.6%，全身乏力； O2013年6月复查HGB85g/L，SF365ng/ml，TSAT 26.3%，无明显不适； O…… 慢性肾脏病贫血铁剂的补充时机 ESRD病人：血红蛋白与生存率 慢性肾衰与缺铁 缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因 国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁 中华内科杂志 2000年6：380 纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节 CRF缺铁的发生率高 根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告460例CRF患者，缺铁的发生率为77.6% 绝对缺铁发生率为5.65% 相对缺铁发生率为65.43% 铁储存低下为6.52% 铁缺乏的类型和原因 铁治疗的目标 治疗方案 口服铁剂 疗效与副反应的矛盾 含铁率低、生物利用度低、疗效差 （硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能?46%） 消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大的剂量 游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等 静脉铁剂与过敏反应 右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁均可能引起急性不良反应，包括合并或不合并其他症状的低血压，个别患者反映严重*。 过敏反应的原因还未完全清楚，其中可能存在免疫机制（肥大细胞介导的引起类似过敏反应的临床表现）* 口服静脉？ 铁状态的评价及监测频率： (1)常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。有条件的单位可用网织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态的评价指标，目标值 29 pg/cell。 (2)接受稳定ESA治疗的CKD患者，每3个月至少监测铁状态1次。 (3)未接受ESA治疗的CKD 3-5期非透析患者，每3个月监测铁状态1次，出现贫血时应首先进行铁状态的评价。 (4)未接受ESA治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。 (5)当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESA治疗时；调整ESA剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。 铁剂治疗指征 (1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。 (2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗： ①SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100μg/L，血液透析患者SF 200μg/L。 ②SF在200~ 500μg/L间，和（或）TSAT≤30%时，如果血红蛋白有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗。 ③原则上SF 500μg/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。 铁剂的用法和剂量 (1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。 (2)血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。 (3)口服补铁剂量为200 mg/d，3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESA 100-50 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。 (4)静脉途径铁剂维持性治疗：给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、