自动扶梯和自动人行道(年度)自检报告 新版自检报告.doc

报告编号： 自动扶梯和自动人行道 年度自检报告 使用单位 注册代码 维保单位 报告编号 自检日期 说 明 1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 自动扶梯和自动人行道定期自检报告 基本情况与技术参数 设备名称 使用登记 编号 使用单位 所属地区 使用单位代码 安全管理人员 联系电话 使用单位地址 邮政编码 产品编号 设备使用地点 设备编号 出厂日期 维护保养单位 联系人 联系电话 制造单位□ 改造单位□ 规格型号 倾斜角 ° 提升高度 额定速度 m/s 电机功率 KW 维护保养资质证书 国产□ 进口 □ 梯级宽度 mm 检验现场具备条件 机房 温度 及湿 度 符合□ 不符□ 电网输入电压 符合□ 不符□ 环境空气 符合□ 不符□ 检验现场环境及警示牌 符合□ 不符□ 井道的必要封闭 符合□ 不符□ 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5005-2012《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和电梯使用维护说明书的要求， 自检结论为： 主要仪器设备、工具使用情况记录 序号 设备名称 设备编号 用前 核查 用后 核查 序号 设备名称 设备编号 用前 核查 用后 核查 1 万用表 5 磁力线锤 2 绝缘电阻表 6 塞尺 3 钳型电流表 7 钢卷尺 7 4 转速表 8 钢直尺 检验人员（签章）： 审核人员（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 序 号 项目及类别 自 检 项 目、内 容 与 要 求 自检结果 1 1 技术 资料 1.4 使用资料 使用单位应提供以下资料： （1）使用登记资料，内容与实物相符； （2）安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料（1.2的（3）项和1.3的（4）项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录、或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好； （3）以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等; (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； （5）按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证； 2 2 驱动 与转 向站 2.2 防护 如果转动部件易接近或对人体有危险，应设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向的梯级和踏板转向部分 3 2.3 照明 分离机房的电气照明应是永久性和固定的。 在桁架内的驱动站或转向站以及机房中应提供的电气照明装置 4 2.5 主开关 在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。 该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。 主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离位置”，应在打开