14 第十四单元得 腹外疝.docVIP

第十四单元　腹外疝一、腹股沟区解剖　。成人腹股沟管长4～5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。　　　　　　　　Hesselbach三角构成　　又称直疝三角。由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。　　（二）股管解剖　　股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1～1.5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。二、腹股沟疝　　 疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。　　 （一）腹股沟斜疝发病机制和类型　　1）斜疝发病机制 　　 腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90%，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。　　1.先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。　　2.后天性斜疝的发生　　（1）腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；　　（2）腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；　　（3）腹内压增高。　　2）斜疝临床病理类型　　1.易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。　　2.难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝。　　3.嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，即形成嵌顿性疝。在疝环处肠管易压迫坏死。疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍 　　4.绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。肠壁动脉血流障碍嵌顿性疝如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝（Richter疝）；如小肠憩室被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。　　　（二）直疝发病机制　　 经直疝三角突出形成，都由于腹壁松驰，腹压增高所致。因疝囊颈宽大，一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。 　（三）斜疝与直疝的鉴别表45-1　　股腹沟斜疝与直疝的鉴别 　　 鉴别点 斜疝 直疝 手术前 发病年龄段 各年段均有发病，青壮年居多 基本于老年 疝突出途径 经内环、腹股沟管、外环至囊 经直疝三角由后向前，不进囊 疝块外形 椭圆或梨形 半球形 回纳后压住内环 不再出现 仍然突出 嵌顿机会 较多 极少 手术中 疝囊位置 在精索前方 极在精索内后方 腹部下动脉位置 在疝囊颈内侧 在疝囊颈外侧 （四）手术是治疗腹股沟疝最有效方法。　　适应证　　除下列情况均可手术：①有可能使病人腹压增高的情况，如咳嗽、腹水、妊娠时；②婴儿、年老体弱多病不耐受手术者，一般不宜手术治疗，除非是绞窄性疝。　　手术目的：切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。　　手术方法　　①疝囊高位结扎术 ②疝修补术③疝成形术　疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。必须在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再加修补。疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处。斜疝应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其适用类型如下：1. 加强腹股沟管前壁Ferguson法： 2. 加强腹股沟管后壁Bassini法：Halsted法：将精索游离提起，于其将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。McVay法：　　疝成形术：是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。（五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则　　　　5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅作高位疝囊结扎，不作修补术，以免因感染而致修补失败。　三、股疝　　股疝的诊断要点　　临床表现：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带下方，呈半球状。通常疝块较小，中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。有时可以肠梗阻表现出现。　　手术治疗　　股疝易嵌顿，确诊后及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补方法最常用的是McVay法。　　各种疝手术治疗后，3～6个月内避免重体力劳动及突然增高腹压，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，以