自发性细接菌性腹膜炎.pdfVIP

维普资讯 330 ChinJCliniHepatol，October2007，V01．23，No．5 ●专 题 述 评 自发性细菌性腹膜炎 雷秉钧 (四川大学华西医院感染性疾病中心，四川 成都610041) 【中图分类号】R575．2 【文献标识码】C 【文章编号】1001—5256(2007)05—0330—04 自发性细菌性腹膜炎 (SpontaneousBacterial 水感染，此为多数学者的看法 ．3J。 Peritonitis，SBP)又称原发性腹膜炎，是发生在肝硬 此外 ，肝硬化患者因肝脏受损明显，其单核吞噬 化基础上的腹水感染。此种感染是在没有明确的腹 细胞系统的功能亦相应下降。具体表现在枯弗细胞 腔内病变来源(如内脏穿孔或脓肿)下发生的，后者 的吞噬活性下降，对外源物质包括细菌的吞噬清除 称为继发性腹膜炎。自发性细菌性腹膜炎是严重肝 减低。因而经门脉来的肠道细菌亦可经肝而侵入血 病伴发腹水患者的常见和危险的并发病，在这类住 循环引起菌血症或败血症。然后细菌随血流被带回 院患者中的发生率为 10％ ～30％，是引起患者病情 腹膜引起腹腔感染。l临床对 自发性腹膜炎患者同时 加重和死亡的主要原 因，在积极治疗下病死率约 作血培养，证实确有部分患者存在菌血症 j。对细 20％…。它亦是医院内感染的主要类型之一。约 菌能否直接穿透肠壁侵入腹水引起感染的可能虽然 一 半以上的自发性细菌性腹膜炎发生在住院的肝硬 存在，但迄今尚乏确切的证据。占优势的看法是在 化腹水患者，曾报道一组无症状的门诊肝硬化腹水 严重肝病时肠道运动功能失调，肠腔细菌过度繁殖， 患者经腹穿发现其腹膜炎约为 3．5％，其 1年存活 肠壁通透性增加，导致细菌侵入淋巴循环至肠系膜 率为67％，远高于住院的肝硬化腹水伴 自发性腹膜 淋巴结定植后再感染腹水。而肝脏本身的吞噬防御 炎患者。多数 自发性腹膜炎患者均有明显腹痛、发 功能减低，亦使肠道细菌易于侵入血循环，进而感染 热、腹膜激惹等l临床表现，但亦有少数患者症状轻微 腹腔。目前多数的动物实验结果均支持上述观点。 甚至无症状，极易发生漏诊和误诊。甚至极少数 自 此外 ，在肝硬化腹水患者发生 自发性腹膜炎的 发性腹膜炎可以发生在无腹水的肝病患者，诊断将 危险因素除与基础疾病的严重程度有关外，高龄、高 更加困难 。 血清胆红素水平、消化道出血、腹水中蛋白水平低均 自发性腹膜炎感染的病原菌以肠道革兰阴性杆 为重要的易患因素。其中腹水蛋 白水平为判定 自发 菌为主，约 占全部病例的2／3。由革兰阳性细菌引 性腹膜炎发生或复发，以及患者预后的重要预测因 起者不到 1／3。由于腹膜具有较高的氧电位，故厌 素。文献报道如腹水蛋 白10g／L的患者，很少发 氧菌引起者很少，文献报道约占2％ ～5％。 生 自发性腹膜炎。即使在腹水蛋 白10g／L的患者 1 自发性腹膜炎的发生机制 中，患者对抗生素的治疗反应及预后亦与蛋 白水平 自发性腹膜炎感染细菌的来源主要为 胃肠道， 呈正相关。腹水蛋 白高的患者，在 自发性腹膜炎控 但其侵入腹腔感染的机制尚未完全清楚。肠道细菌 制后，亦较少再次复发¨。 可经血流、淋巴系统，或直接穿透肠壁进入腹腔而引 2 自发性腹膜炎的临床表现 起感染。肠腔细菌在肝硬化腹水患者肠壁淤血、运 自发性腹膜炎是发生在肝硬化患者腹水的感 动障碍时过度繁殖，并较易通过通透性增高的肠黏 染，因此患者均存在肝硬化基础疾病的l临床表现。