发给地籍清理土地∕建物价金申请书-台南市政府地政局.PDFVIP

發給地籍清理土地發給地籍清理土地 ∕建物價金申請書∕建物價金申請書 發給地籍清理土地發給地籍清理土地 ∕∕建物價金申請書建物價金申請書 受理機關 ：臺南市政府 中華民國 ○ 年 ○ 月 ○ 日 依地籍清理條例 ■第14條第 3項 申請發給土地/建物價金 (1)申請法令依據 □第15條第 2項 (2)年度及保管字號 ○年度府地籍 字第 1050123456A 號保管款 □未依法清理之神明會 （登記名義人： ） □日據時期會社或組合 （登記名義人： ） (3)登記名義人 ■登記名義人之姓名或住址記載 不全或不符者（登記名義人 ： 王○○ ） □權利主體不明之土地 （登記名義人： ） ○ 區 ○ 段 小段 ○ 地號 (4)標的 （不敷填 寫者請附清冊 ） 區 段 小段 地號 姓名 詳如名冊 權利範 簽章 統一編號 圍 (5) 住址 縣 鄉鎮 路 段 巷 號 申 市 市區 街 請 姓名 權利範 簽章 人 統一編號 圍 縣 鄉鎮 路 住址 段 巷 號 市 市區 街 (6)委任關係 本人因故無法親自申請領款事宜 ，特委託 邱美美 君代為申辦 ， 並同意委託代理人辦理前揭土地補正及領價事宜 ，特此。 (7) 姓名 邱美美 簽章 代 統一編號 R212345678 理 邱美 縣 鄉鎮 路 美印 人 住址 台南 ○ ○ 段 巷 ○ 號 市 市區 街 1.繼承系統表 1 份 5.權利書狀 0 份 (8) 附 2.身分證影本 5 份 6.保管款逕撥入權利人帳戶申請書 4 份 件 3.戶籍謄本 20 份 7.切結書 1 份