第20章骨关节和软组织损伤,.docVIP

第20章骨、关节和软组织损伤 170整形外科创伤的初期评价和处理 Michal P .Kefer 许多矫形外科创伤诊断的延误可潜在增加发生重要并发症与功能障碍的机会。 临床特点 明确损伤机制或认真倾听病人描述症状对诊断骨折与错位很重要。疼痛可发生在远离损伤的部位（例如，髋损伤表现为膝痛）。如果关键病史的获取和查体不充分，就不能取得完善的放射学检查并会延误诊断。 查体包括（a）检查变形、水肿、错位；（b）评价损伤近远端关节被动与主动活动的范围。（c）触诊以确定压痛与畸形；（d）评价损伤远端神经血管的状态。仔细的触诊可避免由于某个疼痛而遗漏其他重要的诊断。在实行针对性治疗前应早期评价神经血管的状态。 放射学的评价是以病史与查体为基础，不只是根据病人所述的疼痛部位。长骨骨折的放射学检查应包括骨折近、远端关节以便发现同时存在的损伤。放射学检查阴性不能排除骨折，通常出现在舟状骨、桡骨头和蹠骨干的骨折。急诊室的临床诊断经常直到伤后7至10天才能确定，骨折部位充分吸收后才能在放射片检查中发现透亮影。 向矫形外科医师精确描述骨折情况很重要，应包括以下详情： ·闭合性与开放性：骨折表面的皮肤是完整的（闭合性）还是开裂的（开放性）。 ·位置：骨干中部，关节中近或中远三分之一，或骨远端三分之一。关节面骨折的关节内损伤需要手术治疗。需要时应使用骨性解剖标志点（例如，在髁上的肱骨骨折描述为髁上骨折，相对于肱骨远端骨折）。 ·骨折线定位：横向，螺旋形，倾斜，粉碎性，部分性（单片较大自由浮动骨）。 ·移位：远端骨折段相对于近端骨折段的移位。 ·分离：两段骨折段拉开的程度。不同于错位的是仍维持线性排列。 ·缩短：由于压缩或骨折片搭接，骨长度缩小。 ·成角：骨折段形成角度。这个词描述远端骨折段脱离的程度与方向。 ·旋转畸形：远端骨折段围绕正常骨轴心扭曲的程度。通常查体可发现而在放射片检查中却不能显示。 ·骨折合并移位或脱臼：关节排列的分裂应被描述为骨折移位或骨折脱臼以便明确表达损伤更加严重的特点。 神经血管障碍导致的并发症可立即或延迟发生。综合症有五个典型体征可立即发生：疼痛、苍白、麻木、无脉、瘫痪。骨折的长期并发症包括畸形结合、不结合、血管性坏死、关节炎和骨髓炎。 急诊护理和治疗 1． 用冰袋和抬高患肢控制肿胀。必要时使用止痛剂。戒指或手表等物件会压迫患处，在肿胀继续加重时应当去除。病人如果需要麻醉则应禁食。 2．立即沿纵轴稳定地牵引使骨折畸形复位可以（a）缓解疼痛；（b）缓解有关神经血管结构的张 力；（c）在尖锐的骨折片突出于皮下时可以减少由闭合性转变为开放性骨折的风险；（d）使无脉 的肢体末端恢复血液循环。无论急诊室医师还是矫形外科医师在治疗时都要根据具体情况。然而， 在以上各点中、末端的血管损伤在时间上是最紧迫的。应在复位后行放射检查以确定是否解剖复 位。 3． 开放性骨折应立即预防性使用抗生素治疗以避免发生骨髓炎。常选用第一代头孢菌素和氨基糖甙抗菌素。需要在手术室冲洗和清创。 4． 骨折或复位的关节应固定。通常使用纤维玻璃或石膏夹板。使这些材料定型的化学反应是遇 水之后的产热反应。产热量与定型过程直接相关，定型过程又与水温直接相关。因为皮温的峰值 是水温加放热反应所释放的热量之和，因此，夹板材料可导致严重烫伤。水温稍高于室温是安全 标准。在夹板下需要有填塞物以防止压迫疼痛和刺激。夹板的长度需足够以固定损伤。中段骨干 骨折需用足够长的夹板以固定骨折上、下两端的关节。 5． 下肢损伤不能负重的病人需用支架。理想的支架高度是腋下一手宽。支架垫的压力由胸侧壁承受而不是腋部承受，以避免臂部软组织损伤。使用拐杖行走适用于部分承重状态，也可用于太虚弱以至不能使用支架的病人。 6． 应指导出院回家的病人将受伤的肢体抬高于心脏水平以上，如果肿胀、发绀、疼痛或麻木加重应立即复查。 （译者 丁萌） 171手和手腕损伤 Michael P .Kefer 对于手和手腕损伤，治疗的关键是通过适当的夹板固定和指导以保留功能。远端指间关节和近端指间关节的屈伸活动用铝夹板可以充分固定。石膏或纤维玻璃夹板用于控制旋转运动，如掌指关节和手腕的一些运动。开放性骨折或开放性关节损伤通常在手术室治疗，应立即给予抗生素静滴。损伤血管神经功能的骨折或脱位需要立即复位。 手损伤 肌腱损伤 明确了手在损伤时的位置可预测相应部位的肌腱损伤。伸肌腱修复通常可以由急诊室医师完成。屈肌腱修复则需由手外科医师完成。肌腱裂伤的急诊处理通常包括缝合皮肤和夹板固定，直到由手外科医师进行精确修复（可以延迟至四周以后进行）。所有的肌腱损伤都需要随访和复查。 开花样残缺 近端指间关节背面的伸肌腱被盖组织损伤造成开花样残缺。伸肌侧韧带的功能成为近端