癌痛治疗新进展.docVIP

写在课前的话 癌痛是临床上比较常见的疾病之一,本病起病隐匿、变化快、病情重、并发症多、死亡率高，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来本病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进癌痛在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。 一、姑息医学的概念和进展 根据WHO定义（1990），姑息关怀是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、缓解宗教的困扰是姑息医学最主要宗旨。抗肿瘤治疗最主要的目的是延长病人的生存。在延长病人生存的同时，一定要考虑到病人的生活质量。姑息医学的基本态度是提倡医生从整体的角度来把握患者的综合治疗。姑息医学应贯穿抗肿瘤治疗的全过程，医疗机构应该及早开展姑息医学。一旦病人被诊断为恶性肿瘤时，就开始控制姑息医学症状，做早期的筛查，跟病人沟通，病人去世后的姑息医学，主要针对的是病人的家属或者配偶，姑息专家主要是医生去倾听死亡者亲属的困惑，并且进行心理疏导。所以，从抗肿瘤治疗到姑息治疗是肿瘤患者的综合治疗。姑息医学要求三级医院有全面的、定期的合作，二级医院或者社区医院医生，如果发现癌症的迹象，要及早通知病人尽早去三级医院确诊和治疗，一旦诊断清楚，后续的治疗也许在三级医院或者二级医院开展。病人回家以后，即使在抗肿瘤治疗期间回家，如果需要医学服务，社区医生会对其进行相应的服务。在我国，医院的设置硬件设施是完备的，但软件的服务和医学服务的整体网络还有待提高和完善。ASCO是美国的肿瘤内科的年会，它受全球肿瘤工作者的瞩目，因为迄今为止美国的肿瘤学，尤其肿瘤内科学仍然是全球领先的。今年ASCO年会关于姑息治疗的临床数据，显示非小细胞肺癌的病人，开展早期姑息治疗与单纯化疗相比会延长病人的生存时间。也就是说，医生抗肿瘤治疗一定要把姑息治疗结合起来，如果能尽早的开展有针对性的姑息治疗，不仅减轻病人的痛苦，提高生活质量，也会对抗肿瘤治疗起到协同和促进作用。 医学界对待姑息医学的基本态度是（ ） A. 医生从整体的角度来把握患者的综合治疗 B. 最好不采用 C. 只用在治疗癌症的初期 D. 患者死亡后，姑息疗法就应当停止 姑息医学的概念和进展分别是什么？ 解析： 上图是全球麻醉药品使用情况 - 吗啡 解析： 左图是全球麻醉药品使用情况 – 羟考酮；右图是全球麻醉药品使用情况 – 哌替啶 解析 ：上图显示全球麻药总消耗趋势 仔细阅读和分析全球阿片消耗量概览图。有何体会？ 解析： 癌痛治疗的新指南 上表引用的是ESMO去年颁布的癌痛治疗的指南的表格，第一阶梯常用的药物是布洛芬和双氯芬酸钠，在借鉴药物种类的同时，在临床积累经验，针对病人开展有效治疗，最主要的是剂量。起始剂量应该是较低，逐渐增加剂量，长期应用尤其小心。最常见的副作用是肝脏的毒性，非载类的药物的副作用主要是胃肠道的毒性和肾脏毒性，包括对血小板聚集对凝血功能的影响。二阶梯药物有可待因和曲马多。对中度疼痛来说，吗啡、羟考酮、曲马多、可待因的控缓剂型克服传统剂型中或非载类药物的天花板效应，更便于剂量调整，可用于中度疼痛治疗。吗啡也可以用于中度疼痛的治疗，羟考酮都可以用于疼痛治疗。复合剂型治疗中度疼痛时，医生尤其要注意天花板效应，在剂量比较大时，尽量用单一的剂型来给病人做治疗。阿片类药物有不同的剂型，治疗分两个阶段，短效滴定和控缓剂型的维持治疗，所谓短效滴定就是开始病人接受最初的镇痛治疗时，最快的速度要给病人达到满意镇痛同时发现病人最有效的而且最安全的有效剂量，针对我国国情医生更应该采用灵活应对的方面，在这方面医生应该明确目的，因地制宜。短效滴定要快，安全，找到有效的剂量，根据目的来进行治疗合理选择。要坚持口服给药，严格掌握转换原则，转换主要指的是阿片类药物。转换的原则主要包括两个方面，一方面，病人用现有的阿片类药物，随着剂量的增加止痛效果没有明显的改善，另外，用现有的阿片类药病人出现不能耐受的副作用。 应该遵从三步法给病人做相应的转换。需要强调的医生不应该同时使用两类阿片类药物，尤其不应该同时使用两类强阿片类药物， 特殊疼痛主要是两类，一类是炎性疼，一类是神经病理性疼，炎性疼除阿片类药物以外，更多的应该考虑到非甾体类药物，包括甾体类，也就是糖皮质激素。神经病理性疼痛目前也是备受止痛专家关注，姑息治疗专家关注的非常复杂的疼痛，包括诊断标准、治疗、联合治疗和影像学的改变，包括敏化、中枢敏化、外周敏化机制的研究，都是备受关注的。难治性疼痛，ESMO提倡用氯胺酮治疗，但是临床证据有限，氯胺酮作为静脉麻醉药。难治性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。ESMO指南对难治性疼痛还强调一定要考虑到病人躯体的疼痛以外的心理因