急性失血患者的输血_28892.ppt

急性失血患者的输血 黄山市人民医院 鲍丽清 一、 病理生理 （一）失血量和休克分度 ??? 1．临床症状取决于失血的量和速度。 ??? 2．失血量＜15%自身血容量，心率增快，无休克症状。 ??? 3．失血量＞20%早期休克。 ??? 4．失血量＞30%明显休克。 ??? 5．失血量＞40%重度休克。 ??? 6．大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。 ??? 7．治疗的关键在于珍惜黄金时刻（入院后1小时内）补液扩容。 ??? 8．病程早期Hb和血细胞比容（Hct）不能反映失血量。 扩容治疗 1．首批晶体液扩容 ??? （1）早期有效扩容是改善预后的关键； ??? （2）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； ??? （3）经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； ??? （4）晶体液用量至少为失血量的3～4倍； ??? （5）首批2000mL林格乳酸钠液已作为常规复苏措施 （6）全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。 大量输血时病理性出血的常见原因 （一）低体温（最常见，最易被忽视） ??? 低体温(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。 （二）持续性低血压和低灌注 ??? 低血压和低灌注持续30min～1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。 （三）肝病 ??? 大量输保存血或红细胞使出血更加严重。 ??? 稀释性血小板减少 ??? 1．大量失血并输入大量保存血导致稀释性血小板减少。 ??? 2．输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。 ??? 3．输血量＞1.5个自身血容量时，可使血小板稀释性减少； 4．血小板50×109/L伴微血管出血应输血小板。 稀释性凝血因子减少 ??? 1．输血量＞2个自身血容量会造成明显的凝血因子稀释，导致出血。 ??? 2．PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP。 ??? 3．凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。 ??? 4．FFP剂量要足，10～15mL/kg。 ??? 5．文献报道：稀释性血小板减少比稀释性凝血因子减少更为多见。 * 急性失血多见于严重外伤出血、术中及术后大出血、产后大出血、消化道大出血、宫外孕破裂腹腔内出血和外伤性肝、脾破裂出血等。 共同的特征：短时间内失血多，导致： 红细胞快速丢失， 红细胞计数迅速降低 血红蛋白浓度迅速降低 在急性失血中，快速扩容首选晶体液或胶体液，而不是输血；为了保证血液的合理使用，需尽量优化血制品和代用品的使用比例以减少红细胞的用量。在确定输血方案时，须考虑下列相关情况： 首先考虑患者的失血量 测定血红蛋白浓度并结合其他因素如失血速度决定输血策略 凝血功能异常导致进一步出血的危险性 一、首先考虑患者的失血量 尽管评估患者的失血量可能比较困难，但这对指导输血是非常有用的： 350~650 胫骨骨折 800~1200 股骨骨折 1500~2000 骨盆骨折 2000~5000 胸腔积血伴腹部膨隆 3000 单侧血胸 失血量（ml） 外伤类型 外伤中的估计失血量 当失血量＜15％（约＜750ml，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿 当失血量为15％~30％（750~1500ml，成人）时，需要输注晶体或者胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，还应输注红细胞 当失血量为30％~40％（1500~2000ml，成人）时，立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞 当失血量≥40％（≥2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞，还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品 二、测定血红蛋白浓度并结合其他因素决定输血策略 当预计和实际的血红蛋白浓度均＞100g/L，常不需要输血 当血红蛋白浓度为（70-100）g/L时，是否输注红细胞是不明确的。目前的研究提示这种情况下输注红细胞常常是没有依据的 当血红蛋白浓度＜70g/L时，应考虑输注红细胞，输注量可参照进行性失血的速度而定。如果是病情稳定的 成年患者，输注一定量的红细胞后重新评估病情，并复查血红蛋白浓度 对于贫血耐受能力差的患者，如年龄＞65岁、有心血管或呼吸系统疾患的患者，应提高红细胞输注的血红蛋 白阈值水平，如血红蛋白浓度为80g/L 三、凝血功能异常导致进一步出血的危险性 * * *