慢性心力衰竭诊断治疗_36503.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗 临邑县人民医院 刘金华 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会于2007年底颁布了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》,现摘选其中主要药物治疗建议以供参考。全文详见《中华心血管病杂志》[2007,35(12):1076]。 心衰需了解的问题 1. 确定病人为心衰患者的诊断2. 确定现存特征肺水肿、劳力性呼吸困难和／或疲倦、外周水肿3．确定心衰的病因4．识别与心衰及其治疗相关的并存疾病5．评价症状的严重性 6．评估预后7．采取措施预防并发症8．与病人及其亲属探讨病情及处理原理9．选择恰当的治疗方案10．监测进展并予以相应的处理 心衰诊断中的症状及体征 呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。 但是鉴别上述症状，特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为 困难。不同观察者对心功能不全患者有无症状的判断的一致 性较低，至少在心肌梗塞后数天内如此。 外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症，外周水肿和肝大并不特异，而颈静脉压力测定通常较为困难。在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心衰，外周水肿常不存在。 很多病人即使是证实有心衰，甚至是严重心衰也确实不存在颈静脉压的升高 。 心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专业人员应仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏动常难以触到，而且也不是一个评价心肌扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人常出现第三心音，但它不是心衰的特异性指标。 总之，症状及体征相当重要，它可提醒观察者注意心衰存在的可能。 心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定心衰的严重程度，监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）来评价心功能。见表 纽约心脏病协会心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。Ⅱ级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可引起症状。 Ⅳ级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时即出现严重症状。 心衰诊断中的无创性手段 （l）心电图（2）胸部X线检查（3）血液学及生化检查（4）肺功能（5）心脏超声（6）心脏核素检查（7）运动试验 心衰诊断中的有创方法 冠脉造影、心室造影、心肌及心内膜活检 目前进展 下列技术在将来会成为有价值的手段用 于心已衰的诊断：（l）神经内分泌的检查（2）运动显像（3）动态心电图（Holter）（4）其它显像技术 磁共振和螺旋CT扫描 主要药物治疗建议 利尿剂利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂 利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。 通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25 mg/d,呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d)开始,逐渐加量。氢氯噻嗪 100 mg/d达最大效应,呋塞米剂量不受限制。 一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持,根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的指标。 应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿剂过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现,应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。 利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(10~40 mg/h),可2种或2种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂量可增加肾血流的药物。（多巴胺） ACEI与ARB 　除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用ACEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。 ACEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%~50%为异常反应,ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。有肾功不全时（肌酐》265）禁用。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。