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河北省住院病历书写规范细则基本要求幻灯片
河北省住院病历书写规范细则基本要求 河北医科大学第二医院病案室 楚恒群 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第三条 病历书写中涉及到日期记录,统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写,例如“2006-8-28”,时间记录书写采用24小时计时制,如“上午八点记为8点,下午八点记为20点”; 涉及到度量衡单位,均采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类,均按照国际疾病分类ICD-10;涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 第四条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第五条 住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。 第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字字体上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师(尚未得到进修医院批准独立执业者)书写的有关记录如‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。 进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写 第八条 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容,如果上方无空隙填写修改内容时,可以在就近的空白处填写。注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。 第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意,方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者不会写字或因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字; 为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。 第十一条 计算机书写、打印病历要求。(一)计算机书写、打印病历要符合《病历书写基本规范(试行)》的要求。(二)格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求。包括字体、字号,页眉、页脚,页码位置等。 (三)必须用A4纸打印。 (四)计算机书写的病历记录,要求在书写完毕时即刻打印并手工签名,(五)各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。(六)手写病历和计算机打印病历可以并存。 第二章 6/72 住院病历书写要求及内容 第十二条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 (一)“医疗付款方式”分为:0.新农合1.社会基本医疗保险2. 商业保险3. 自费医疗4. 公费医疗5. 大病统筹6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。 (二)“第×次(住院”是指同一个患者,在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方,准确掌握其住院次数。 (三)病案号是指病人在办理第一次住院手续时,建立的病历档案号。(四)凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当数字;根据患者情况,凡栏目中无内容可填的,应书写一横杠“—”,长度占两个汉字,以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如:联系人没有电话,在电话处划“—”。没有“其他诊断”时,在其他诊断处划 “—”。没有“损伤、中毒的外部因素”时,在损伤、中毒的外部因素处划“—”。 没有“医院感染”时,在医院感染名称
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