修订后〈湖南省病历书写规范.ppt

修订后的《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量》评定标准解析 湖南师范大学附属湘东医院质控科 修订的主要内容及要把握的重点 一、修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度标准及分级评价方法； 二、对其内容及医患沟通记录、部分检查、治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改； 三、病案管理部分增加了对电子病历管理的要求； 四、修改的重要内容： （一）病历的规范性（包括管理和分级医生责任制）及其完整性 1、入院记录 1）一般情况：加联系电话、电子邮件及入院方式 2）既往史：药物食物过敏史 3）辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间 4）入院诊断：主次排列分明、科学、规范 5）再次或多次入院记录 *非同一疾病住院，应写入院记录 6）24小时内入出院记录 *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项 7）24小时内入院死亡记录 *入院时间、死亡时间详细 诊疗经过：*向亲属告之情况 8）表格式病历（共9项+2记录单） 神经内科入院记录 眼科入院记录 精神科入院记录 新生儿科入院记录 肿瘤化疗入院记录 新生儿科出院记录 肿瘤放射治疗入院记录 医院血液净化记录单 儿童脑性瘫痪康复入院记录 医院血液净化治疗记录单 脊柱外科入院记录 *取消《介入放射治疗入院记录》、《儿科 （A、B型）入院记录》、《肝胆科内镜治疗 入院记录》。 *新增《新生儿科入院记录》、《新生儿科出 院记录》。 *要求 ★不准漏项 ★由住院医师及以上技术职称的医师填写 ★必须在本《病历书写规范》之内，不能擅自增加。 9）外科病历 *专科情况 记录专科特殊情况，包括与专科有关的 全面体格检查 *术前小结 内容应包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及 注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估 *术前讨论记录 指手术前在上级医生或手术者主持 下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方 式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应 在术前准备基本完成后进行 *术后记录 手术者必须在手术结束后24小时内 巡视手术病人一次，记录并签字 10）妇产科病历 *生理产科填写《表格式产科入院记录》，仍须写首 次病程记录；产后可填写《平产产后病程记录》 *病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇及妇科病 历，一律写入院记录及病程记录 *孕中晚期子宫大小用宫高腹围（cm）表示，不能以 脐、上脐下×指来描述 *生理和病理产科均可用《表格式产科出院记录》， 凡有特殊情况应另写出院记录 *产程图 凡头位妊娠，临产后均应由助产士 绘制产程图。多胎妊娠时最低的胎儿为头位 者也要上产程图。入产房宫口开全，可不上 产程图 无论是阴道分娩或是临产后改产剖宫产的都 要在产程图上用红笔注明于几点几分分娩 （阴道分娩），几点几分剖宫产（剖宫产） 11）儿科病历 *入院记录：病情需要或五岁以上者测血压 三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般 不叩心界。 七岁以上年长儿按成人方法检查记录 *病程记录：急性病人一般每天记录一次；慢性病 人至少2天记录一次 12）手术麻醉病历 包括：麻醉前访视记录 麻醉记录 麻醉后访视记录 手术安全核查表 麻醉同意书 2、首次病程记录 *拟诊讨论：包括诊断依据、入院诊断 CD型病例应根据病情，有针对性地进行分 析，鉴别 *诊疗计划：具体的检查及治疗安排 3、日常病程记录 *时限要求，不随意空行 *术后3天，每天书写病情记录 内容： *各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 *医嘱更改及理由 *各科会诊意见、领导意见及执行情况。 *新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。 *各种谈话内容及家属、有关人员意见等 4、上级医师查房记录 *入院48小时内——主治医师 * 12小时内—— D型病例上级医师查房记录 *主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于1次 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签 名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者 指导查房，后应即时对记录进行审核、签 名。 5、交接班记录 *危重患者任何情况交接班均应有交班记录 6、阶段小结 *住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结 7、抢救记录 *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等 *参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 *抢救医嘱与抢救记录要一致 8、有创诊疗操作记录 *在病程记