糖尿病神经病变临床相关诊断与治疗.ppt

糖尿病神经病变 ——临床诊断与治疗 降低血糖的目的？ 预防与减少糖尿病急性、慢性并发症 预防与减少大血管病变 主要内容 糖尿病的危害 糖尿病神经病变的发病情况 糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变的临床诊断 糖尿病神经病变的临床治疗 展望 糖尿病微血管并发症的危害 糖尿病微血管并发症发生率 糖尿病周围神经病变的发生发生率 糖尿病神经病变的主要危害 无痛性心肌梗塞，猝死 糖尿病足 生活质量下降 痛觉过敏 麻木 胃肠道食物不耐受 便秘－腹泻交替 神经性膀胱 性功能丧失 糖尿病神经病变的分类 弥漫性病变 远端对称感觉运动性多神经病变 自主神经病变 汗腺 心血管 胃肠道 泌尿生殖系 对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩) 局灶性病变 颅神经病变 神经根或神经丛病变 神经受压性病变 非对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩) 远端对称感觉运动性多神经病变 临床最常见的类型 临床表现以感觉过敏和感觉缺失为主 痛觉过敏 ～15％ 麻 ～30％ 木 ～40％ 约90%糖尿病患者存在感觉障碍，其中临床有表现近50%，约40%仅专科检查发现 临床症状可从无到非常严重 对称性下肢近端运动神经病变 弥散性近端神经病变过去称糖尿病性肌肉萎缩 发病呈缓慢进展，约数月到数年 新的研究发现90%的患者出现慢性炎症性多神经脱髓鞘病变，还包括血管炎、单克隆丙种球蛋白病以及免疫介导的神经元凋亡 大多数这种情况对治疗反应良好，仅10%患者可能由于糖尿病本身进展同时，呈现慢性、逐渐加重的过程 自主神经病变的发生率 自主神经病变的临床表现 心血管 静息时的心动过速 运动不耐受 体位性低血压 无痛性心肌梗塞 胃肠道 食道运动功能障碍 糖尿病性胃轻瘫 便秘 腹泻 大便失禁 汗腺 无汗症 热不耐受 味觉性出汗 皮肤干燥 瞳孔 瞳孔运动功能障碍(如暗适应后瞳孔直径减少) Argyll-Robertson瞳孔 心脏自主神经病变 糖尿病中最容易被忽视严重并发症，就是心脏植物神经病变！ 无痛性心肌梗塞与心绞痛 增加糖尿病所有原因死亡率 部分糖尿病病人随访死亡率 糖尿病相关死亡危险因素 脑血管病变与心血管自主神经病变 2型糖尿病时脑缺血性中风发生率增加 133例T2DM随访10年，19例发生一次以上的脑卒中 交感与副交感神经病变是脑卒中的独立危险因素 心血管自主神经病变的发病与进展 CAN在糖尿病发病时可能就存在 各类型糖尿病，各个年龄都有发现 与血糖控制差密切相关：血糖波动越大，CAN发病可能性越高 强化治疗可降低CAN的发生率 糖尿病人群中，存在大量的无症状CAN 自主神经病变涉及交感神经(如体位性低血压)，意味着病人进入晚期糖尿病并发症 CAN与DPN密切相关，两者共同存在，死亡率明显增加 心血管自主神经病变临床问题 糖尿病自主神经病变患者猝死的发生率明显增加 患者的临床表现可以没有明显的改变或进展，因此这些患者需要自主神经定量测定，以判别患者猝死的风险 1型与2型糖尿病的自主神经病变进展可能不同 自主神经损伤与糖尿病病程多数研究有联系，也有研究显示无明显关系 在2型糖尿病中，自主神经病变的发生率和死亡率可能较高：在诊断糖尿病前有较长的血糖控制较差时期 胃肠道自主神经病变 胃肠道 食道运动功能障碍 糖尿病性胃轻瘫 便秘 腹泻 大便失禁 生殖泌尿系 神经性膀胱 勃起功能障碍 逆行射精 女性性功能障碍(如性欲丧失等) 代谢 无症状性低血糖 低血糖相关性植物神经功能缺失 汗腺 无汗症 热不耐受 味觉性出汗 皮肤干燥 瞳孔 瞳孔运动功能障碍(如暗适应后瞳孔直径减少) Argyll-Robertson瞳孔 糖尿病神经病变的诊断 糖尿病周围神经病变的诊断 远端对称感觉运动性多神经病变 对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩) 局灶性病变 糖尿病自主神经病变的诊断 心血管自主神经病变 胃轻瘫 糖尿病性便秘－腹泻交替综合症 神经性膀胱 糖尿病神经病变的检查方法 传统临床常用方法 常规临床检查 神经电生理 神经活检 较新的检查方法 皮肤打孔活检，检查神经末梢数量 定量感觉检查 周围神经MRI成像技术 常规临床检查 内容 问、普通体格检查 神经科体检 反射、感觉检查(温度、触觉、痛觉、位置觉、振动觉)、自主神经功能试验 优缺点 阳性发现对诊断帮助大 需要经验、仔细认真和专科技术 神经电生理检查 神经活检 皮肤打孔活检末梢神经定量检查 感觉定量检查 DPN临床简易检查方法产生的背景 糖尿病临床医师与神经系统专科医师 大量的门诊工作中需要快、准的掌握病情 仪器检查的局限性 耗时 经济学 NCV检查与临床症状一致性 Q.S.Thermotest检查的个体差异 临床可用的简易神经末稍感觉检查方法 棉签触觉测试 针刺痛觉测试即表皮痛觉 音叉振动觉测试 试管或金属棒冷热觉测试 10