诉讼举证看病历书写要求幻灯片.ppt

新 的 病 历 书 写 要 求——从诉讼举证角度来考察 主讲：刘 鑫北京市高级人民法院《法律与医学杂志》编辑部 2004.4 · 武汉 刘鑫 地址：北京市石景山区鲁谷路38号 邮编：100040 私人邮箱：lxx8181@ 电话：01068659166 公用邮箱 yiliao816@, 12345 www. fmedsci. com 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 一、当前形势对病历书写的要求（6） （三）《关于民事诉讼证据的若干规定》对病历书写的影响 第4条第1款第8项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 一、当前形势对病历书写的要求（8） （五）基本医疗保障制度对病历质量的要求： 基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制； 对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。 二、全国病历质量评价标准（1） 适用范围：适用于对医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 操作程序： 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级 终末质量评价 二、全国病历质量评价标准（2） 终末质量评价(续) 首先用单项否决法进行筛选 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 二、全国病历质量评价标准（3） 终末质量评价(续) 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3～5分。 总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案； 75～89.9分为乙级病案； ＜ 75分为丙级病案。 二、全国病历质量评价标准（4） 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历： 1.首页医疗信息未填写； 2.传染病漏报； 3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； 4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 5.缺手术记录； 6.死亡病历缺死亡前的抢救记录； 7.缺出院记录或死亡记录； 8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； 9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； 11.缺整页病历记录造成病历不完整； 12.有明显涂改； 13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 二、全国病历质量评价标准（5） 对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： 1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； 2.存在三项以上单项否决所列缺陷。 三、病历书写中存在的问题（1）　 （一）影响病历记录真实性的问题 　捏造病史 涂改 　计算机打印病历出现拷贝错误 （二）病历资料不完整的问题 　缺某项病历记录内容 　完成各项病历记录不及时 　辅助检查报告单未归入病历里　 四、实施《病历书写基本规范》注意点（1） （一）新规定、新要求 　1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历 辅助检查报告单 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名 　2.住院病历－－可用碳素墨水书写 门诊病历－－可用圆珠笔书写 四、实施《病历书写基本规范