长期导管若干问题及解决方案.ppt

长期导管的若干问题及处理对策 长沙市中心医院 刘峻 让人又爱又恨的导管 这个导管到底叫什么名字 长期导管能管多长 长期导管有哪些特性 怎样做到成功置管 什么叫做导管功能不良 哪些原因导致导管功能不良 导管尖端位置不佳 导管尖端位置不佳 导管误入歧途 导管误入歧途 导管误入歧途 导管打折 导管打折 导管打折 如何避免导管打折 中心静脉狭窄 纤维蛋白鞘形成 纤维蛋白鞘形成 经股静脉Snare器械剥离脱术 如何处理导管感染 出口感染 隧道感染 导管相关性血流感染 (Catheter related bloodstream infection CRBSI) 发病机制 定义：距离出口2cm以内的感染 表现：局部发红、渗出物，一般无 发热，血培养阴性。 处理：分泌物培养，局部消毒，必 要时口服抗生素 定义：皮下隧道内距离出口2cm以 上的感染 。 表现：隧道表面皮肤红肿热痛，可 伴有发热 处理：积极抗生素治疗72小时，若 不能控制必须拔除导管。 带有中心静脉导管的血液透析患者出现寒颤、发热等全身中毒症状，导管血或外周静脉血分离出有意义的细菌，除导管外没有其他明确的感染源。  发病机制 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 另一部位感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI 微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。留置1周，腔外途径感染为主要机制， 1周腔内定植为主要机制。 皮肤污染 接触污染 细菌黏附在导管上 Biofilm形成 Biofilm增加 菌血症 * * 20多年来，目前有10余种，阶梯式分叉式V字式Z字式药物涂层式反向阀。。。。 长期血管通路 自体动静脉内瘘 人造血管 带涤纶套长期留置导管 手术方便快捷，术后能立即使用 血透通路的最后解决方案 无穿刺痛苦 问题很多：手术风险大，流量差反复报警，感染。。。。。 患者讨厌带管生活，但没有它又不能生存 长期导管 带涤纶套长期留置导管 半永久导管、永久性导管 带袖套建立皮下隧道的导管 带隧道带涤纶套导管（tunneled cuffed catheter） 中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）。中国血液净化，2014,13（8）：549-558. 中位生存期 31±2.8个月 上海长征医院最长者使用13年 材料：硅胶、聚氨酯、聚矽氧烷 体外有一定硬度，体内比较柔软， 生物相容性好、对血管损伤小 带有涤纶套 导管尖端位置：右心房的中上部，体表标志胸骨右缘第3、4肋间，术前胸片定位 穿刺部位适中 隧道8-10cm 完美弧度 卡夫离出口3-4cm 超声引导 严格无菌操作 术前准备充分 成年人导管血流量小于200ml/MIN,无法达到充分透析，称为导管功能不良。 导管尖端位置不佳 导管打折 血栓形成 纤维蛋白鞘形成 中心静脉狭窄 血栓形成 如何处理导管血栓 NKF-DOQI 1、抽吸堵塞导管，去除肝素 2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管 3、用生理盐水填充导管剩余部分 4、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2次， 将尿激酶推向导管远端 5、抽吸导管 6、必要时，重复上述步骤 临床表现：透析时引血困难，回血通畅，，溶栓治疗无效。 确诊手段： 1. 经导管造影 2. 导管回撤造影（pull-back venography） 3. 血管超声技术 纤维鞘的处理 通过股静脉撕脱术 导管内撕脱术 通过导管 Urokinase 或t-PA输注 球囊扩张纤维鞘后更换导管 从纤维鞘外重新植入新导管 原位更换较长的导管 导管内纤维鞘撕脱术 Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1762–1765 长期导管功能不良处理流程 PC功能不良 尿激酶溶栓 失败 导管拍片造影 纤维蛋白鞘 腔内血栓 连续6h导管内滴尿激酶 剥离器剥离 更换导管 导管位置异常 调整导管位置 出口感染