难治性心力衰竭综合治疗.ppt

Time PAH: A Progressive Disease PVR PAP CO Pre-symptomatic/ Compensated Symptomatic/ Decompensating Symptom Threshold Right Heart Dysfunction Declining/ Decompensated Symptoms Rich et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507. 右心衰竭的临床表现 液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等； 心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等； 房性或室性心律失常； 心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等； 肝脏肿大和压痛 、胃肠道淤血等。 PAH的药物治疗 内皮素受体拮抗剂（波生坦、安贝生坦) 5型磷酸二酯酶(PDE5?)抑制剂（西地那非） 前列环素类药物（万他维） 钙通道阻滞剂（肺血管扩张试验阳性） 联合治疗 PAH治疗药物、剂量及相关用法 药物 剂量 Bosentan (波生坦，Tracleer?) 口服，62.5mg， 2次/日起始，4周后剂量增加至12.5mg，2次/日 Ambrisentan (安贝生坦，Letairis?) 口服，5mg/日起始，剂量耐受可增加至10mg/日 Sitaxsentan (西它生坦Thelin?) * 口服，100mg/日 Sildenafil (西地那非，Revatio?) 口服，20mg，3次/日 Beraprost (贝前列环素)* 口服，20μg，4次/日 Iloprost (伊洛前列素，Ventavis?) 吸入，2.5μg， 6-9次/日，剂量耐受可增加至5μg， 6-9次/日 Epoprostenol (依前列醇，Flolan?) 静脉，2ng/kg/min起始，每15分钟增加剂量至药物剂量相关性副作用发生 Treprostinil (曲前列环素，Remodulin?) 皮下，1.25ng/kg/min起始，4周内每周剂量递增不超过1.25ng/kg/min，4周后每周剂量递增不超过2.5ng/kg/min Chin, K.M. Rubin, L.J. J Am Coll Cardiol 51, 1527-1538 (2008) * 美国FDA未批准PHA治疗适应症 药物治疗 改善前负荷：右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争议，且急、慢性右心衰相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反应出前负荷状态。 改善后负荷：治疗肺高压可改善运动耐量和右心室功能.临床研究表明:吸入一氧化氮对RVMI伴心源性休克有益.主要是一氧化氮选择性扩张肺动脉使右心室后负荷下降。 药物治疗 改善心肌收缩力：急性血流动力学紊乱的右心衰竭患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷；肺高压患者多巴酚丁胺2-5μg/kg.min可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联合应用多巴酚丁胺及吸入一氧化氮亦显示其临床益处；合并严重低血压患者可合并使用多巴胺，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用β受体阻滞剂时米力农可优先考虑。 肺高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10%，但在肺高压患者中长期应用的资料仍有限。慢阻肺患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。 药物治疗 抗凝：通常建议适用于心内血栓、确诊的栓塞性疾病（肺栓）、肺动脉高压（特发性肺高压以及硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家建议），右心功能显著障碍合并阵发性或持续性房扑、房颤；既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者；机械性三尖瓣或肺动脉瓣的患者建议应用。 药物治疗 神经激素调节剂：包括ACEI、β阻滞剂。全心衰患者应用ACEI可提高RVEF、降低右心室舒张末容积及充盈压；小规模研究提示卡维地洛、比索洛尔可改善右心室收缩功能。 右心衰患者临床研究ACEI/ARB并不能改善运动耐量或血流动力学紊乱，证据不足；且现有研究亦不能证实β阻滞剂治疗是否合适。 BNP治疗仍有争议，且其在右心衰中发挥的作用仍不明了。 Irene M. Lang. European Heart Journal Supplements. (2007) 9 (Supplement H), H61–H67 总 结 非洋地黄类正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，均可应用于左心衰竭或右心衰竭加重期患者 洋地黄类药物地高辛可改善左心衰竭患者的临床症状，但在右心衰竭