门诊病历书写基本规范z幻灯片.ppt

门诊病历书写规范 目 录 1 2 3 4 病历书写基本要求 门诊病历书写内容及要求 门诊病历书写的基木格式 病历、病历书写的概念 病历的概念 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历 病历书写的概念 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。 LOGO 第一章 病历书写基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 1）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 2）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 7、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 8、对需取得患者书面同意的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 9、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 10、 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 LOGO 第二章 门诊病历书写内容及要求 1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 5、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 6、 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 7、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 LOGO 第三章 门诊病历书写的基本格式 （一）、就诊日期、科室。 （二）、主诉 （二）、现病史 （四）、既往病史 （五）、查体和专科情况 （六）、辅助检查结果 （七）、病历记录的右下方写 诊断或印象诊断 （八）、诊治意见 （九）、医师签名 （一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。 （二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 （三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 初诊病历记录要求 （四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 （五）、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 （六）、诊断： 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。 2、不能明确诊断的应