重症肌无力的护理查房.ppt

主要护理诊断、目标及护理措施 一、清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关 06-22 护理目标:保持呼吸道通畅，加强气道护理 护理措施： 1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观察有无气管切开的并发症，如：出血、气胸、皮下气肿等 2、妥善固定气管切开套管，防止移位或滑脱，松紧度以能伸进固定带一小指为宜 3、套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应 4、气管切开伤口每天换药两次，保持局部干燥，严格执行手卫生规范 主要护理诊断、目标及护理措施 5、保持病房适宜的室温18-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风两次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染 6、加强心理护理，预防意外拔管 7、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品 8、及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒 9、遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧和或二氧化碳储留 主要护理诊断、目标及护理措施 10、严格控制探视人员，探视时间家属要穿好隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套 11、遵医嘱予抗生素及化痰药物治疗，观察药物疗效及不良反应 12、遵医嘱查痰培养及药敏试验，根据痰培养结果调整抗生素及选择适当的隔离措施，进行标准预防,严格执行手卫生规范 现病史 住入院。2013-06-27予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+压力支持，07-28停呼吸机辅助呼吸，予气道内吸氧及湿化，08-16予右下肢肢套牵引，08-26停肢套牵引，予保留导尿、鼻饲流质、呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+压力支持， 08-29予深静脉置管 既往史 高血压病史20余年，有颈椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺结核”，已治愈。1973年患肾脏病致右肾坏死、肾功能尚可。1995年行“胆囊炎”手术治疗；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱颈梗阻”手术治疗，后一直小便失禁。 2011年有“股骨颈骨折”史，一直有右髋关节疼痛，右下肢活动不灵活。否认糖尿病病史，双耳长期失聪，有“头孢唑啉”过敏史。 护理体检 入院查体：体温37.7℃（腋温），心率88次/分，呼吸15次/分，血压142/60mmHg，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，气管套管留置。虚弱，右髋关节骨折，屈曲畸形，四肢肌萎缩明显。双上肢及左下肢可见自主活动，活动少。两肺呼吸音低，两肺底闻及少许湿罗音。 诊疗计划 1、予以吸氧、吸痰、心电监护、血氧饱和度监护、抗感染及对症支持治疗。 2、予以完善血常规、肝肾功能等相关检查指导诊疗。 目前用药 补液 生理盐水 20ml ┓ 氨溴索粉针（兰苏） 30mg ┛ BID 人血白蛋白 10g QD 呋塞米（速尿） 20mg QD 复方氯化钠（林格氏液）500ml QD 目前用药 口服药 孟鲁司特纳片（顺尔宁） 10mg QN 莫沙必利片（瑞琪） 5mg TID 碳酸钙D3片（钙尔奇D） 1片 QD 生血宁片 0.5g TID 伊曲康唑胶囊（斯皮仁诺） 0.1g QD 多维铁口服液 10ml BID 双歧杆菌三联活菌散（培菲康）1包 TID 护理诊断 清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关 体温升高：与肺部感染有关 皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床及大小便失禁有关 沟通有障碍：与长期失聪、气管切开致失声有关 生活自理缺失：与肌无力有关 躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关 营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关 睡眠型态紊乱：与焦虑有关 大便形态紊乱：与大便失禁有关 潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可能 焦虑、恐惧：与环境改变有关 护理诊断 有受伤的可能： 与肌无力有关 潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能 潜在并发症：肌无力危象 气体交换受损：与肌无力有关 股骨骨折:与骨质疏松有关 疼痛：与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿等有关 潜在并发症：有尿路感染的危险 主要护理诊断、目标及护理措施 二、体温升高：与肺部感染有关 06-22 护理目标：患者体温在正常范围之内 护理措施： 1、保持室内温度在20-22度，每天两次开窗通风。 2、体温超过38.5℃，及时采取降温措施，予头部冰 枕，冰袋置于大血管部位，温水擦浴、酒精擦浴等 3、加强口腔护理，给予清