重症肺炎的诊治.巡讲.ppt

七、机械通气 机械通气 部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其 是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和 伴有败血症者。 机械通气目标 使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换； 避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。 常用的机械通气模式 常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应 性降低的情况选择PEEP。 无创通气：包括CPAP、BiPAP。 侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。 分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。 八、支持治疗 重症肺炎患者处于高代谢状态 炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素 治疗初期即应予营养支持。 （一）营养支持的方案： 采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营 养。 蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比 20%、20～30%、50%。 每天的蛋白质摄入量1.5～2g/kg 卡氮比为150～180kcal：1g 危重患者可高达200～300kcal:1g。 （一）营养支持的方案： 每天适量补充各种维生素及微量元素。 调整电解质用量 注意补充影响呼吸功能的钾、镁、磷等元素。 （二）营养支持的途径和方法 1.　肠道内营养 分为部分肠内营养（PEN）和全肠道内营养（TEN）。 重症肺炎一般采用TEN。 符合肠道生理过程； 降低呼吸衰竭患者上消化道出血的发生率； 避免营养液对患者肝实质的影响； 操作技术、护理要求相对简便。 可避免肠道外营养过程中易出现的并发症。 （二）营养支持的途径和方法 2.　部分肠道内和肠道内营养（PEN－PPN）。 3.　肠道外营养　又可分部分肠道外营养 （PPN）和全肠道外营养（TPN）。 * 定义 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 （一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体 外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱， 不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、 肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。 （二）抗菌药运用策略 1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略 重锤猛击 指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。 AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。 重锤猛击 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分 ) 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、 机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺 类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 降阶梯治疗 在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。 “重锤猛击”与降阶梯治疗策略 “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎， 威胁生命的肺炎， 多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部 感染。 2、抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。 抗生素干预策略用于重症感染 可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。 策略性换药是循环用药的一种。 在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。 一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。 策略性换药的具体办法 3、联合用药 联合用药 对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。 采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。 已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。 4、呼吸道局部给药 不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。