规范化疼痛治疗幻灯片.ppt

疼痛治疗新进展 注重镇痛效果，同时关注不良反应和生活质量 危险因素分层并采取不同的防治方案 口服镇痛：适于日间手术和能口服的患者 PCA镇痛：静脉，硬膜外，皮下，蛛网膜下腔 多模式镇痛和超前镇痛 周围神经和局部阻滞 术后疼痛调查 门手后患者当日返院原因: 疼痛占第一位 Mean charges for patients re-admitted due to pain were $1,869±4,553 per visit* 38% of patients re-admitted for pain had undergone orthopaedic procedures 术后慢性疼痛长期存在 胆囊切除术： 术后19个月，26%患者存在手术相关慢性疼痛 胸廓切开术： 术后33个月，61%患者存在手术相关慢性疼痛 疝修补术： 术后38个月，14-15%的患者存在手术相关慢性疼痛 乳房切除术： 术后3-5年，19-51%的患者存在手术相关慢性疼痛 截肢术： 术后26年，78%存在, 术后55年，66%的患者存在手术部位慢性疼痛 疼痛治疗不充分的原因 疼痛处理知识不足 疼痛评估不当 怕“滥用” 怕药物副作用 怕触犯政府政策 急性疼痛管理 APSs：Acute Pain Service是一种对手术病人，产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或机构。 美国健康管理政策和研究署：APS作用包括 ①治疗术后痛，创伤痛和分娩痛 ②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法 ③提高病人的舒适度和满意度 ④降低术后并发症 急性疼痛管理组 组成：以麻醉医师为基础（美国）；麻醉医师指导下的护士负责（瑞典） ；以专业护士为基础（英国，占39%）。 运作方法：麻醉医师术毕通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱。 PICU护士准备药物，设备，登记和标准化疼痛技术。 病房护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。 APS定期巡视，评估效果的副作用，处理相关问题。 疼痛病人的监护 疼痛评估 疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。 Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage。 疼痛评估 婴儿疼痛强度评估 急性疼痛不能缓解的后果 治疗引起的副作用评估 便秘 瘙痒 恶心 呕吐 排尿困难 出汗 呼吸抑制 镇静 通过睁眼评估镇静等级 呼吸抑制的指标 – 氧饱和度 指标: 呼吸率 ? 8/min SPO2 90% (鼻导管给氧) SPO2% 85% (无鼻导管) 血压/心率 血压: 收缩压 ? 180 mm Hg or ? 90 mm Hg 脉率: ? 140/min or ?50/min PCEA 并发症 PCEA：限制和不足 可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力 感觉障碍：躯干或四肢麻木 抗凝治疗相关考虑 药物过敏和全身毒性反应 创伤性神经损害 PCEA的优点 更完善的止痛，不影响神智和病情观察，也可做到不影响运动和感觉功能。 在下腹部和下肢手术，几乎可以完全制止过高的应激反应。 T3-T5硬膜外手术后镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。 下肢硬膜外手术镇痛，下肢深静脉血栓的发生率较低。 PCEA的配方 鉴于任何局部麻醉药椎管内长期、高浓度使用都可能有脊神经毒性，主张使用低浓度局麻药与阿片药合剂，既能达到止痛的相加和协同作用，又能减低两药的用量，避免副作用。 舒芬太尼0.3－0.6ug／ml与0.0625－0.125%罗哌卡因合剂能达到良好的止痛而不影响运动功能，更高浓度的舒芬太尼将导致剂量依赖的瘙痒，更高浓度的罗哌卡因将导致运动麻痹。 PCEA配方 芬太尼1－5ug／ml与0.1%－0.15%罗哌卡因合剂也是术后硬膜外镇痛的常用配方。 芬太尼2－3ug／ml与0.125%罗哌卡因合剂在80%－90%患者取得良好镇痛，但在少数患者不能达到良好镇痛，如增加罗哌卡因浓度至0.15%，虽能改善疼痛，但却导致运动麻痹。 单纯使用局部麻醉药如0.2%罗哌卡因或布比卡因，或0.5%-1.0%利多卡因也用于短时间手术后镇痛。 单纯使用2－3mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，镇痛虽无平面，但药物随脑脊液向脑室方向移动可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），调整剂量不易，已不采用。 PCEA配方 常用的局麻药为：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。较少用的局麻药为：利多卡因、氯普鲁卡因。 常用的阿片药为：吗啡、舒芬太尼、芬太尼。 较少用的药还包括：可乐定、丁丙诺啡、氟