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急性脑梗塞诊疗 -----业务学习 定义： 脑供血血管由于各种原因引起相应血管闭塞，并由此产生产生血管供血区脑功能损害的神经症状临床综合征。 病因分类 大动脉性 小动脉性 心源性 少见性 不明原因（2类） 2、病因与发病机制 a缺血半暗区：（概念） 35ml/100mg脑组织/min 18-23ml/100mg脑组织/min 11ml/100mg脑组织/min b缺血性级联反应： 脑缺血—无氧代谢—PH值下降、酸中毒—Na+-K+泵衰竭—细胞去极化—Mg+阻滞消除—兴奋性谷氨酸盐释放—NMDP AMPA受体和代谢型受体激活—钙离子内流超载—细胞内钙调蛋白酶激活—NO产生过量—氧化应急反应、自由基形成—基因表达改变—细胞凋亡 C缺血再灌注损伤： 氧化应急反应、自由基形成—基因表达改变—细胞凋亡 3、临床表现： 颈内动脉系统：头痛、偏瘫失语、偏身感觉障碍 椎基动脉系统：眩晕、视野缺损 4、治疗 一般治疗 血压控制 颅内压增高的处理 药物治疗  体位（15-30°）：预防脑压增高，昏迷 者，头偏左侧防止呕吐窒息。 吸氧：减轻缺血缺氧 血糖：24小时内不用糖水，或胰岛素对冲 鼻饲：2-3天开始（神志不清者） 早期活动：被动活动 稳定血压 血压控制： 收缩压200mmHg，舒张压110 mmHg不予以降压，要求稳定血压，收缩压200mmHg，舒张压110 mmHg,降压幅度15％首先ACEI ARB等缓和降压，禁用CCB等快速降压药物 特殊治疗：（Ⅰ级证据A级推荐） 溶栓 卒中单元 抗血小板 去骨瓣减压 颅内压增高的处理： 少见，尽可能不用甘露醇，可以选用利尿剂。 药物治疗： 溶 栓 抗凝 降纤治疗 扩容 神经保护剂 扩血管药物 抗血小板聚集 补碱 中成药 溶栓：适应症：1、发病3小时2、CT未见出血或梗塞灶3、年龄18岁且75岁4、血压180/110 mmHg血糖正常5、近三月来无大手术及出血性疾病6、血小板计数100*10^9/l 抗凝： 溶栓治疗时不主张。抗凝治疗关于静脉应用肝素及皮下应用低分子量肝素的研究均未表明治疗的有效性。但是专家委员会建议在下列情况下仍然可使用肝素抗凝:(1)心源性栓塞;(2)凝血性疾病,如蛋白Ｃ和蛋白Ｓ异常;(3)有症状颅外动脉夹层动脉瘤;(4)有症状颅内及颅外动脉狭窄;(5)静脉窦血栓形成。 降纤治疗： 扩容：极少数患者有血压降低，可能能血容量不足，或者是分水岭性梗塞时可以扩容，增加脑灌注，选用低分子右旋糖酐。 神经保护剂：依达拉奉，胞二磷胆碱 扩血管药物：尼莫地平，或钙离子拮抗剂，没有阳性治疗治疗研究，且有低血压风险 抗血小板聚集：阿司匹林、波利维、抵克立得 补碱：碳酸氢钠 中成药：活血化瘀 总结： 一般治疗 稳定血压 慎用脱水剂 选用抗血小板，脑保护剂，抗凝剂 预防并发症后遗症 早期康复 谢谢！ * * 一般治疗： 纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白。 降低纤维蛋白原的血浆浓度,使形成血栓的底物减少。 在缺血性卒中3小时内应用此药可改善预后。