急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院.pptVIP

急性脑梗死的静脉溶栓治疗 中山大学附属大学第一医院神经科 林健雯 急性卒中治疗的获益 超早期静脉应用rtPA的现状及对策 指南与实践的差距/溶栓不规范 3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%) 人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 溶栓再通率低（33-50%） 溶栓不规范 规范培训 安全监测 溶栓率极低(1-2%) 促进公众教育 院前快速合理转运 院内绿色通道 人为时间窗 影像学指导扩大时间窗 溶栓再通率低（33-50%） IA溶栓 IA+IV联合溶栓 超声+IV联合溶栓 血管内机械取栓 亚低温联合溶栓 N保护剂联合溶栓 新型溶栓剂的研制 科学的流程是节省时间的保证 　　 急诊脑卒中检查项目 排除低血糖 抽血（血常规＋血型、凝血功能、生化） ECG 头颅CT检查（尽快拿到CT片，不必等报告） TCD 早期CT征象 HMCAS Dot sign 豆状核模糊征 岛带征 皮髓交界模糊征 早期淡低密度区 占位效应： 外侧裂池变窄 脑沟变浅消失 脑室变形 中线移位 适应症 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 肌力3级以下或失语（6NIHSS25） 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 临床初步排除TIA和LACI CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者 绝对禁忌症 活动性出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常 急性创伤（骨折等） 怀孕/哺乳期妇女  相对禁忌症（一） 年龄大于80岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 既往有颅内出血病史 近3周胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月心梗、细菌性心内膜炎、心包炎 既往2周内重大手术 既往1周在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉） 血糖2.7mmol/L,或22.2 mmol/L 急性胰腺炎 相对禁忌症（二） 败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤 正在应用抗凝剂，INR1.5 3. 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须 在正常范围 4. 未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg 5. 并发癫痫发作 6. 月经期妇女 7. 血小板100,000/cmm 相对禁忌症（三） 超过时间窗或发病时间不明 NIHSS25 头颅CT显示早期脑梗死征象超过1/3 MCA供血区 rt-PA（3小时内） 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg 用法：10％剂量缓慢iv.，持续1min以上 其余90％iv.drip，持续1h以上 记录输注开始及结束时间 输注结束后以0.9%生理盐水冲管  rt-PA 作用的持续时间 半衰期极短 溶解纤维蛋白原4 hr 溶解40% 24 hr 溶解80% 症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内 在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低 UK（6小时内）： 剂量：100万~150万u/次 途径：加入100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完 出现下列情况，停止输注: 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化： ? 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） ? 病情加重（NIHSS增加4 ） ↑ BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血 一般处理 24h内绝对卧床 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药 24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24h内避免插胃管 用药30min内尽量避免插尿管 及时控制血压在180/105mmHg以下 纤维蛋白原0.7 g/L，补充血浆 发现出血及时处理 病人的监护 测血压q15min×2h，其后q30min×6h， 其后q60min×16h 测脉搏和呼吸q1h×12h， 其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h， 其后q3h×72h 溶栓后观察项目 生命体征 NIHSS 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT 出血征象 凝血功能监测 远期：NIHSS BI mRS 复发 溶栓后病情加重-可能的病因： 颅内出血 - 出血转化或远隔部位出血 脑梗塞复发 原发卒中进展 癫痫发作 低血压 败血症/感染中毒性休克 低血糖 脑水肿 PH 型颅内出血占rtPA治