全民健康保险医院医疗费用审查注意事项第二部全民健康保险住院.docVIP

全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項 第二部全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs) 案件審查注意事項 壹、通則 1.可門診診療之傷病。 2.本次住院之主要是為手術或處置目的，而該手術或處置不符合本保險給付規定或適應症範圍者。 (二)主手術或處置之醫療品質不符專業認定。(99/4/1) (三)病情不穩定，令其岀院：(99/4/1) 1.出院前24小時內生命徵象不穩定。 4.排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。 全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項 壹、審查依據及一般原則 (二十二) (99/4/1) 申報項目 適應症或條件 電腦自動視野儀檢查— Screen（23610） 高眼壓症(IOP≧22mmHg)，疑青光眼患者兩眼眼壓差距大於4 mmHg或兩眼視神經盤凹陷相差過大者。 內視鏡喉頭異物取出術（54018） 係指藉內視鏡取出位於喉及下咽部的異物,血塊或分泌物者屬之，病歷上應記載詳實，申報時需附報告，手繪或影像圖片皆可。 血紅素電泳（08030）小血球性貧血最主要的因素有二： 缺鐵性貧血 地中海型貧血 血紅素＜6，不論原因建議住院。 一般血液檢查屬小血球性貧血時，建議成人血紅素＜6（即是缺鐵性貧血）予以轉診住院治療。 血紅素介於6～10之間，專業須治療，可行： 有疑似地中海型貧血者區別地中海型貧血之類型小血球性貧血補充。 β-HCG絨毛膜促性腺激素-乙亞單體（12022） 月經過期，確認是否懷孕(如果驗尿無法確認)。 懷疑與追蹤子宮外孕。 懷疑與追蹤不完全流產或流產進行中。 懷疑妊娠滋養層細胞病變(包括葡萄胎與絨毛膜癌等)。 經尿道（直腸）超音波檢查（19017） 經直腸超音波檢查：評估攝護腺大小及攝護腺癌可能，此項由泌尿科專科醫師執行或經由泌尿科醫師開立醫囑後執行。 經尿道超音波檢查：評估膀胱腫瘤局部侵犯程度，此項不宜由非泌尿專科醫師執行。 貳、各科審查注意事項 二、內科審查注意事項 (一)門診部分審查原則： 12.肝功能指數略為異常（如GPT:46），後續再執行B、C肝檢查及超音波檢查之診療準則： (4）B、C肝炎患者每6個月超音波追蹤檢查一次、肝硬化患者每三個月超音波追蹤檢查一次為原則。(99/4/1) 14.病歷記載不全之審查原則： (1)病歷中如無身體檢查紀錄者，及無符合用藥、處置或檢查之身體檢查紀錄者，則相關之藥品、處置或檢查項目，應予核刪。 (2)申復案件，如再補登病歷記錄者不予補付。(99/4/1) (八)1.高血脂用藥指引請參考全民健康保險藥品給付規定。(99/4/1) 三、外科審查注意事項 （二）傷口之處置、換藥之審查原則： 2.診斷為燒傷之個案，應註明燒傷之部位、種類、嚴重度，佔體表面積百分比或總面積（平方公分）。(99/4/1) 3.燒傷門診病患之處置、換藥燒燙傷部分： (2)小範圍燒燙傷：25平方公分以內小面積之第1度及第2度燒燙傷第1次及第2次以48001C申報，第3次以後以48013C申報，但適用全身分6區，可分開申報。(99/4/1) 5.燙傷換藥面積在手術後加大，依實際情形申報必須附詳細照片。(99/4/1) 四、兒科審查注意事項 （一）通則： 2.特殊之檢查項目：心臟超音波、心導管、新生兒腦部超音波、各項內視鏡檢查、腦電波、肌電波等，應註明檢查目的，由具備各該項之專科醫師負責判讀，並附有其字跡清晰之中文正式署名之報告。偏遠地區除外。其它之檢查（驗）項目（不需次專科醫師判讀者），亦應註明檢查之理由，並檢附相關檢查（驗）報告送審。(99/4/1) 8.兒科病患常因病情變化或服藥服從性不高等因素造成院所重覆給藥之困擾，審查醫師依病歷記載及重覆比例詳加審核，如重覆比例過高，應予加強審查，。Nebulizer給予的治療方式，須符合「全民健康保險藥品給付規定」相關規範。(99/4/1) (十二)1.檢驗後發現病患為過敏性疾病，其後續的治療及診斷應列入評估。 2.實施免疫球蛋白IgE（12031C）或嗜酸性白血球數08010C （Eosinophil count）或過敏原（定性）檢驗（30021C）若其中一項為異常，方得執行過敏原定量檢查兒科（30022C）。 2.注射藥品之使用時機，應以不能口服或口服不能期待有立即治療效果時，方得為之。(99/4/1) （二十六）子宮、陰道及外陰之發炎，門診口服抗微生物製劑使用以一種為原則，得併用陰道塞劑或藥膏。(99/4/1) （三十三）產檢申報原則： 1.產前檢查給付十次，其時程分為三階段，給付時程可彈性辦理。 (1)17週之前：給付二次。 (2)17至29週：給付二次。 (3)29週以後：給付六次。 2.應避免上述同一階段有超次的情形。 3.刪除(99/4/1) 七、泌尿科審查注意事項 (六)刪除 (99/4/1) 八、耳鼻喉