支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用.pdfVIP

美国胸科协会官方指南——支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在 间质性肺疾病中的临床应用（摘译本） 黄慧 邵池 徐作军 正确的支气管肺泡灌洗( bronchoalveolar lavage，BAL)操作过程和规范化处理支气管 肺泡灌洗液( bronchoalveolarlavage fluid，BALF)是获得确切的BALF细胞学结果的前提， 这对提高间质性肺疾病( interstitial lung disease，ILD)的诊断和鉴别诊断水平有重要 作用。但目前世界各地的呼吸病学专家和各医学中心BAL操作和BALF 的处理流程不尽相同， 美国胸科协会( American thoracic society，ATS)的专家们希望通过本指南的颁布来进一 步规范化BAL 的操作过程、BALF 的处理以及BALF 细胞学结果的解读，进一步明确BALF 细 胞学分析在ILD 诊断评价中的作用。 一、研究方法 世界范围内的部分ILD 和BAL 方面的专家参与了此次指南制定，他们有多年ILD 临床和 基础研究经验。由ATS 指定委员会主席，再由各个主席来确定多个中心的委员会专家成员。 专家们主要通过对已有相关文献的复习、解答已发表文献中的相关问题以及通过专家们的讨 论来制定本指南。 通过PubMed 检索自1970 年至2011 年3 月的相关英文文献（包括论著和综述），以“间 质性肺疾病( interstitial Lung disease)”并 “支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage)”为关键词，其他的检索词包括“淋巴细胞为主型(lymphocyte subsets)”等。委 员会成员根据预定的方案筛选相关文献，并对选中文献的参考文献作进一步复习、分析，剔 除没有描述BAL 的操作过程或BALF 细胞亚型计数的文献。 与BAL 的操作规范有关的问题，委员们结合已有的文献，通过讨论后得出推荐意见；对 于一些分歧点，通过委员们的多次讨论来达成共识。但总的来说，临床对照研究资料很少。 本指南基于临床实践，大多数推荐建议来源于横断面研究、前瞻性和回顾性的队列研究以及 委员们的一些临床经验；采用GRADE 分级法来评价证据的质量等级和评价推荐意见的级别。 二、BALF 细胞学分析已成为ILD 诊断流程的重要环节 近20 年来，高分辨率CT( HRCT)的应用大大缩小了ILD 的鉴别诊断范围，通过HRCT 检 查，大部分患者能得到初步的诊断印象；对于一些有特征性表现的ILD 患者，则可以通过典 型的HRCT 表现来确诊或提示可能的诊断，但有些ILD 患者还是需要通过有创检查来确诊。 BAL 就是有创取样的方法之一，通过BAL 可以取到远端小气道和气血交换部位的细胞和非细 胞成分。一般情况下，不能单凭BALF 的分析结果来确诊某一疾病，但结合临床资料（职业 及环境暴露、药物、放疗病史等）、体格检查（如某些肺外的体征）和影像学资料（如HRCT 的表现），BALF 的细胞学分析结果可以支持某些诊断，大大缩小ILD 的鉴别诊断范围。但是， 鉴于BALF 细胞学分析结果的敏感度和特异度都不高，其广泛应用还有待进一步探讨，有时 即使BALF 细胞学分析结果正常也不能完全除外肺内病变。 BAL 检查简单易行、耐受性好且安全性高，也适用于ARDS 等急性期的患者，罕见有导 致ILD 急性加重或进展的报道，若按规范化流程进行BAL 操作安全性会更高。严重的心肺疾 病或有明显的出血倾向是BAL 的相对禁忌证。 除了BAL 外，经支气管肺活检(TBLB)、外科肺活检( SLB)也都是有创取样的方法。虽然 可以通过TBLB 来诊断某些 ILD （如肉芽肿性肺病），但TBLB 有许多局限性，如取得的组织 样本小，不足以起到辅助诊断的作用，并且TBLB 的风险明显高于BAL。对于ILD 患者来说， 外科肺活检的诊断阳性率高，但其风险更大，部分可以导致死亡。 迄今为止，虽然尚无对照性研究结果来证实BAL 能改善ILD 患者的预后，但是从专家们 1 / 7 的临床经验看，BALF 的检查结果（包括细胞学分析、某些特殊染色、病原学培养及肿瘤细 胞学检查等）可以为ILD 的诊断提供强有力的支持或线索，缩小鉴别诊断范同。此外，目前 尚没有足够的研究结果来全面评价BAL 操作的获益／风险比。鉴于此，专家们认为是否给患 者安排BAL 及BALF 细胞学的分析，需要根据