卫生部临床药师培训基地学员申请表-泰州人民医院.docVIP

泰州市人民医院临床药师培训基地学员申请表 申请人姓名 工作单位 申请单位 申请专业 填表时间 泰州市人民医院临床药师培训基地学员申请表 姓名 性别 民族 政治面貌 出生 年月 身份 证号 技术 职称 行政职务 单位通讯地址 邮编 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 联系电话 电子信箱 现从事专业 培训专业 通科培训 掌握何种外语 熟练程度 工作简历 起止年月 单 位 主要论文/ 科研情况 本人专业水平 从事临床药学工作经历 具体专业方向及本人拟进修何种专业 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 上级行政部门审核意见 （盖章） 年 月 日 接收部门意见 （盖章） 年 月 日 临床药师培训基地招生学员登记表 基地名称： 泰州市人民医院 招生日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 职称 2寸彩照 选送医院 申报专业 通讯地址 邮 编 电子邮箱 手机电话 第一学历、毕业学校 主要学历 （起至年月） 工作简历 （起至年月） 从事全职临床药师工作实践情况 近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码) 选送医院意见： 公 章 年 月 日 接收培训基地意见： 公 章 年 月 日