气瓶充装许可申请书示范文本-上海质量技术监督局.DOC

气瓶充装许可申请书 申请单位 上海市气体有限公司 (公章) 申请日期 2004 年 6 月 30 日 上海市质量技术监督局印制 单位基本情况 单位地址 上海市宝山区共和新路1号 气瓶充装地址 上海市宝山区长江西路2号 联系电话邮 编 2001900 法人代表人 张三 联系人 李四 组织机构代码 3214566-A 工商执照编号 传 真电子邮箱 xyr@eastday.cn 经济类型 股份制 单位成立日期 2004年7月1日 充装区域面积 200 m2 固定资产 210 万元 充装区设计单位 上海气体设计院 设备安装单位 上海安装有限公司 单位总人数 100 持充装证人数 20 安全技术负责人 王五 从事充装人数 50 自有产权气瓶数 15000 只 气体储存能力 共 150 m3 气瓶建档情况 计算机 ■；专用软件 ■；未用计算机建档 □ 气瓶定期检验单位 上海气瓶检验所 气瓶永久性标记样式 （可用图样示意） 沪O2 ╳ ╳ ╳ ╳ 申请气瓶充装许可的种类 气瓶种类 气体（气瓶）种类 充装气体名称或气瓶规格 无缝气瓶 □ （集装气瓶 □） 永久气体 ■ 氧气（40升） 高压液化气体 ■ 二氧化碳（12升） 焊接气瓶 □ 低压液化气体 □ 液化石油气瓶 □ 液化石油气体 □ 50kg□；15kg□；10kg□；5kg□；2kg□；0.5kg□ 溶解乙炔气瓶 □ 溶解乙炔气体 □ 特种气瓶 □ 低温绝热气瓶 □ 纤维缠绕气瓶 □ 非重复充装气瓶 □ 车用气瓶 □ 注：请在所申请种类的“□”栏上打“√”。 主要人员情况 姓 名 身份证号 职务或职称 工作岗位 持特种设备 作业证号 张三 310109000000111 总经理 总负责人 王五 310109000000561 副经理（高工） 安全技术负责人 QP612345 李四 310109000000222 工程师 充装负责人 QP123456 陈东 310109000000265 充装前检查 QP134562 周南 310109000000333 充装工 QP456199 注：工作岗位应填写：经理（或厂长）、气瓶充装负责人（或站长）、安全技术负责人、安全员、充装前检查员、充装后检查员、充装作业人员、档案管理员以及罐车装卸作业人员等。 主要设备情况 设备名称 型号或规格 数量 制造单位 注册登记编号 液氧储罐 SA-CFH-664 2 上海容器有限公司 2140-310000-200407-0001 汽车罐车 QGC-123-524 1 上海汽车有限公司 2220-310000-200405-1234 液泵 BP200-450/165 1 上海液泵有限公司 汽化器 QH-400/16.5 1 上海汽化器厂 安全阀 KDA21F-16P 5 安全阀门公司 压力表 爆破片 充装汇流排 秤重衡器 起重装置 气体检测和分析仪器 注：主要设备包括：制气装置、气体检测和分析、余气或残液处理装置、压缩机、液泵、充装接头、秤重衡器、起重装置以及压力容器（含安全附件）、罐车等。 气瓶情况表 气瓶种类 规格或型号 气瓶制造单位 数量 充装介质 无缝气瓶 40升 上海容器有限公司 3000 氧气 无缝气瓶 12升 上海气瓶有限公司 2000 氧气 注：本表包括集装气瓶。 气瓶充装单位的主管部门意见 负责人： （单位公章） 日期 年 月 日 区（县）安全监察机构意见 负责人： （监察专用章） 日期 年 月 日 受理安全监察机构意见 经办人： 日期 年 月 日 负责人： 日期 年 月 日 编号： 监察机构（专用章） 审查组意见 审查组负责人签名： 年