规范化胃癌根治术幻灯片.pptVIP

手术的关键和注意事项 必须有良好的麻醉和满意的显露 严格遵守无瘤原则 强调整块切除的原则 重视解剖学基础，强调血管“骨骼化” 根部切断主要血管，以彻底清除LN 术中无瘤原则 保护切口 尽量减少术中探查 避免直接触摸挤压肿瘤 纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面 及时调换手套和手术器械 如何避免切缘癌残留 选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。 确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘3cm,进展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。 L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应3cm。 表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。 切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。 联合脾胰体尾切除的适应证 癌肿直接浸润胰体尾或脾门部 10组LN转移 U区T3肿瘤 肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者 * 规范化胃癌根治术 胃癌根治术的现状 日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上 中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右 提高胃癌患者生存率的关键 提高早期诊断率 推广规范化的根治性手术 探索新型的个体化的综合治疗方案 规范化胃癌根治术的要素 合理的手术方案—基础 1.病人自身条件 2.肿瘤部位及TNM分期 3.肿瘤的生物学特性 训练有素的手术组—必备条件 规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键 力争达到A级根治—考核指标 A级根治的四项标准 两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。 无转移LN残留(DN) 。 送检LN不得少于25个（ D2）。 邻近脏器结构中无癌残留。 无远处转移 (P0/H0/CY0/M0)。 如何确定合理的手术方案 术前 依据体检、胃镜、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。 必要时行PETCT。 术中 依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案: I期癌行D2术 II期癌行D2~ D2 +术 IIIa期癌行D2~ D3 IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术 胃癌根治术的胃手术切缘分3类 1、R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞 2、R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞 3、R2切除：胃切缘肉眼见癌灶 胃癌根治术淋巴结清扫范围分为 1、D0清扫：即清扫范围不包括所有的第1站淋巴结 2、D1清扫：即清扫所有第1站淋巴结 3、D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结 4、D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结 5、有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、 D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、 D2+/-、D3+/-来表示。 目前我国约90%胃癌患者明确诊断时已是进展 期，进展期胃癌手术根治原则上以D2为标准。 手术前的准备 1、控制可影响手术的有关疾病：如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。 2、纠正贫血、低蛋白血症、改善患者营养状态、 维持水电解质平衡。 3、行必要的肠道准备等。 4、手术器械的准备（特殊的腹腔镜设备及器械）。 根治性远端胃次全切除术 适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门5~7cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者 D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a组LN D2+~清扫范围 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v组LN 胃癌手术淋巴结分组及分站 胃癌的淋巴结分组 NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。 NO.3－胃小弯淋巴结。 NO.4sa－胃短血管淋巴结。 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 以上为第一站 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 以上为第二站  胃癌手术淋巴结分组及分站 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13－胰头后淋巴结。 以上为第三站 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－