骨科手术常见错误.ppt

儿童髋部骨折的发生率可能不足儿童所有骨折的１％，多数矫形外科医师的职业生涯中，只有数次治疗这种骨折的机会。作者从1922年至今日只有86例儿童髋部骨折的资料。作者曾于1975年报告61例的治疗结果。这里所引用的资料来自以前报告的61例和作者在学习中所见的病例及最近应用学到方法所治疗的35例。一般而言，儿童骨折与成人骨折所有不同，主要是儿童有骺板可产生经骺板的Ｉ型骨骺分离，其股骨头骨骺可滞留在髋臼内也可脱位，而且进入股骨头的血管容易损伤，因此儿童股骨颈骨折和经骺板的骨折，缺血性坏死的发生率甚至比成人还高。骺板早闭可使整个下肢长度短缩15％，一侧骺板早闭还可产生股骨颈的内翻或外翻成角畸形。 因为儿童比成人更容易耐受外固定，因而有更多的治疗方法可供选择，除手术治疗外，还可采取牵引、髋人字石膏固定和卧床等治疗外，这方面也与成人有所不同。在成人髋部骨折通常使用的螺纹针内固定也可用于儿童，螺纹针穿进儿童的股骨头骨骺，确实能使股骨颈获得坚强的固定。然而对于幼儿可引起骺板早闭和明显的下肢不等长。 邛崃段氏骨科医院 经颈骨折比儿童其它髋部骨折更为常见，多数都有移位，移位程度显然与发生股骨头缺血性坏死有直接的关系。作者一组儿童髋部骨折发生股骨头缺血性坏死者为43％，而II型经颈骨折的股骨头缺血性坏死的发生率则为52％。作者认为骨折移位造成了供血不足，而骨折最大移位可能发生在受伤时的瞬间。然而Boitzy报告11例均获得优良的结果，无一例发生股骨头缺血性坏死。他认为关节囊膨胀和其后的血管阻塞可增加缺血性坏死的发生率。经早期穿刺或关节囊松解清除血肿可降低缺血性坏死的发生率 Gerber, Lehman和Ganz复习了瑞士（A O）7所医院28例儿童股骨颈骨折，这些骨折均采取Weber,Brunner和Freuler推荐的方法，即早期松解膨胀的关节囊和内固定。他们的经验与Weber等相反，即使早期切开复位和内固定，仍然有30％发生股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死与初期骨折移位程度以及骨折部位有关，II型经颈骨折的危险性比III　型骨折大50％。因此他们的结论是，立即切开复位和内固定，不能防止有移位的II型和III型骨折发生股骨头缺血性坏死。因为II型骨折多不稳定，所以推荐对所有II型骨折都采用内固定。如只用外固定或闭合复位和外固定（髋人字石膏），不管有无移位的II型骨折几乎总会漂移至髋内翻。如果不使用内固定, 也可发生骨折不愈合。作者一组病人因用内固定治疗，髋内翻的发生率明显比Lam的病例低，后者的病例并非都用内固定治疗。但为什么Lam的病例的股骨头缺血性坏死发生率比Ratliff和作者的病例低，尚不得而知。 邛崃段氏骨科医院 应用相似于成人股骨颈骨折的治疗方法，即采取轻柔操作进行闭合复位，先纵向牵引和外展内旋，继之用Knowles针或套管髋部螺丝钉固定。经皮穿钉固定应在影像增强仪的监视下操作。儿童股骨头颈非常坚硬，应避免使用三翼针或相似的器械，以防止骨骺分离或可能出现的股骨头骨骺分离。对于年幼儿童虽可用3根Knowles针，但用2根就足以达到固定作用，作者常规应用2个套管髋螺丝钉固定。Swiontkowski和 Winquist建议使用直径4.5mm的AO皮质骨螺丝钉固定， 螺丝钉不应进入骺板，近端钻孔需深些以发挥其拉力效应。由于顺应性差所带来的一些问题，需用髋人字石膏于外展位固定6周。以上内容摘自坎贝尔第九版 女 30岁 内固定不符合固定原则， 1、内固定钢板选择有误，看原始片象是葫芦钢板，葫芦钢板本身非常不适合下肢骨折，且骨折两端固定螺钉太少，不知术者当时是何种想法？2、可能跟术后下床负重过早有关。 * * 患者，男，28岁，16月前遭遇高速公路车祸伤，股骨粉碎骨折见下图，在当地医院行多枚螺钉固定术长腿石膏外固定见下图，8个月后发现骨折不愈合，又行外固定支架固定，骨折至今未愈合如图，皮肤完整. 这是一起典型的“过度治疗”(指最后的治疗)!下面是个人的理解,希望战友们继续讨论:1.关于患者第一次手术, “不算最好,也不能叫最坏,态度还是蛮积极的”.而且这样的固定方式是不是就烂的一塌糊涂？骨与关节损伤第三版里，王老前辈告诉了我们，这叫有限内固定！！！加上适当的外固定应该也是一种方法——————当然不能算最好。至于那些满口AO的朋友，去复习拉力螺钉的应用原理那一章好么？现在没多少人敢如此做了,到不是说其方法有问题,而是后继治疗必须跟上,同时也是不愿被患者告(因为如果失败,原因比较复杂),其实这是比较廉价的治疗(不排除原术者有“经济原因”的考虑),只是对于原来的手术,螺钉使用有些过多,因为无论再多的螺钉,也不是坚强的固定,需要外固定支持!而且如此使用螺钉,势必将游离骨块大面积剥离,成为“死骨”,这才是患者“延迟愈合”的关键