硬脊膜穿破后头痛的研究进展.pdfVIP

忠lolo)《中国医刊》2013年 第48卷 第 lO期 20 ·综 述 · 硬脊膜穿破后头痛的研究进展 黄海凝 (首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100021) 中图分类号：R614 文献标识码 ：A 文章编号：1008-1070(2013)10-0020-03 doi：10．3969／j．issn．1008-1070．2013．10．008 硬脊膜 的任何破裂均可导致硬脊膜穿破后头痛 觉经三叉神经传 向前额、幕下的痛觉经迷走神经和上 (PDPH)，发生于蛛网膜下腔麻醉、诊断性腰穿、脊髓 颈段神经传向枕区和颈部。PDPH患者颅 内组织下垂 造影或硬脊膜外 “脑脊液漏”，即硬脊膜穿刺针或导管 受到牵拉已得到影像学证实…。PDPH发生的另一机 穿破硬脊膜后。因头痛的程度相应影响患者的术后活 制源于Monro．Kellie学说，即颅 内总容量是保持恒定 动，延长住院时间。有报道称PDPH 占产科麻醉诉讼 的，当脑脊液量减少时其损失的容量被增加的血容量 的第3位。 补偿，因静脉壁薄弹性小故易被动扩张，而导致头痛， 1 硬脊膜穿破后头痛的临床特征 经颅多普勒超声证实了此学说 。由低颅压造成的 AugustBier于1899年首次描述 了PDPH的症状。 颅 内静脉扩张可被腺苷酸受体调节，这便是应用咖啡 PDPH的诊断通常是基于一系列临床特征：首先，患者 因的治疗基础。第三个机制涉及对P物质的超敏性 近期接受过诊断性腰穿或椎管 内麻醉 ；其次，PDPH的 和高于正常水平的神经激肽1受体(NK1R)。腰穿后 典型特征为体位相关性，当患者从平卧位转为直立位 的应激使脑脊液 内P物质显著增高，P物质低的患者 时20秒 内头痛出现或加重，1分钟 内达到高峰，躺下 对小量释放的P物质敏感，他们发生PDPH的风险是 后随即缓解或消失；PDPH的疼痛程度通常是重度的， 常人的3倍 。 也可为轻微至中度，其性质多为跳痛或钝痛，表现为阵 3 发生硬脊膜穿破后头痛的危险因素 发或持续性；常是双侧的发生于前额或枕部，有时伴有 3．1 年龄 l3岁以下的儿童和6O岁以上的老年人 颈和肩部僵硬，重者伴有恶心、呕吐、视觉障碍 (视物 很少发生PDPH，20—30岁发生PDPH的风险最高，此 模糊、畏光、复视等)、耳鸣及听力减退…。PDPH可发 年龄段发生 PDPH 的风险是 60岁以上者的3—5 生于硬脊膜穿破后的数小时至数月内，约90％出现于 倍 l7]。年龄差异导致PDPH发生率的不同可能是多 72小时内，66％于48小时内。影像学检查可以作为 因素的：硬脊膜弹性不同、对疼痛 的敏感性差异及社会 PDPH诊断的辅助手段，核磁共振(MRI)检查可见：硬 心理 因素等。 脑膜弥漫性扩大，由于脑组织下移可以看到小脑扁桃 3．2 性别 女性PDPH的发生率大约是男性的2倍， 体下降、基底水池闭塞、脑垂体扩大、脑室体积变小。 造成上述结果的原因可能为：雌激素增加P物质受体 但MRI并不是非常敏感，在一些严重脑脊液外漏的病 活性及两性在颅骨形态学上的差异 J。 例，MRI检查正常¨。 3．3 既往史 曾经发生过 PDPH是再次出现PDPH PDPH是 自愈性的，大约50％患者的症状于4天 的风险因素。有PDPH病史的患者中19％再次发生 内、90％于 10天内消失，PDPH症状持续时间通常小 PDPH，而无PDPH病史者第二次腰穿后6．9％发生 于 1周，但也有报道头痛症状持续数月甚至数年 I3J。 PDPH l1 。 有研究提示慢性疼痛患者发生PDPH的机 2 硬脊膜穿破后头痛的病理生理 率