医学第8章脑血管疾病幻灯片.ppt

* * * * * * * * 2. 依据临床表现神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍\四肢瘫多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿\颅内压增高征象, 甚至发生脑疝 临床类型 (1) 大面积脑梗死 颈内动脉主干\大脑中动脉主干皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹 2. 依据临床表现神经影像学证据分为 临床类型 (2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 是相邻血管供血区分界处边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄闭塞伴血压降低 心源性动脉源性栓塞 卒中样发病\症状较轻\恢复较快 ①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死 ②皮质后型--大脑中\后动脉大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死 ③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死 2. 依据临床表现神经影像学证据分为 临床类型 (3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct) 脑梗死灶动脉坏死使血液漏出继 发出血 常见于大面积脑梗死后 (4) 多发性脑梗死(multiple infarct) 2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶 病后2~15d--均匀片状楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失吞噬细胞浸润 辅助检查 CT示低密度脑梗死病灶 1. 神经影像学检查 计算机断层扫描（CT） MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变 MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失 辅助检查 1. 神经影像学检查 磁共振成像（MRI） 辅助检查 DSA 发现血管狭窄闭塞部位 显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形 图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉 1. 神经影像学检查 血管造影DSA 2. 腰穿检查 不能做CT检查临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压 CSF常规正常 辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脱垂 1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断鉴别诊断 (1) 脑出血 表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 活动中 起病速度 10余h 1~2d症状达到高峰 数10分至数h 症状达到高峰 高血压史 多无 多有 全脑症状 轻或无 头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状 意识障碍 通常较轻或无 较重 神经体征 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干皮质支) 多均等性偏瘫(基底节区) CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明 血性(洗肉水样) (最重要为起病状态和起病速度) 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT MRI可确诊 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 颅内占位病变 治疗 急性卒中是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断超早期治疗至关重要 要点提示 急性期治疗原则 ①超早期治疗 提高全民脑卒中的急症急救意识 了解超早期治疗重要性必要性 力争发病后3-6h治疗时间窗内溶栓治疗 治疗 ②个体化治疗 根据病人年龄\卒中类型\病情基础疾病 采取最适当的治疗 ③防治并发症-- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭 治疗 急性期治疗原则 ④整体化治疗, 降低病残率复发率 支持疗法\对症治疗\早期康复 干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病) 治疗 (1) 对症治疗: 维持生命功能处理并发症 ①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降