疼痛治疗中常见并发症和问题课件.ppt

疼痛治疗中常见并发症和问题 南京军区南京总医院 徐建国 疼痛治疗的主要构成 根据症状,体征,生化检查,影像学检查做出正确的诊断和对疾病程度的评估 确定适合的治疗方法,主要的治疗方法包括药物,微创治疗(射频,激光,臭氧等),局部药物注射,物理治疗,针刺,小针刀等 评估治疗效果 疼痛治疗的主要并发症 诊断错误或诊断不清 对疾病程度未能做出正确评估 药物导致的不良反应 治疗方法不当导致的并发症 诊断错误或诊断不清 如骨质疏松性压缩性骨折用骨水泥治疗可能发生渗漏,尤其是椎体后壁破损应视为高危病人.骨水泥渗漏至椎管导致压迫脊髓,神经根;椎体内空壳样变容易发生导针或套管穿破椎体前壁或撑破侧壁 应通过经皮穿刺,塌陷的椎体内置入可扩张球囊对椎体进行复位,然后再向椎体内注入骨水泥,强化椎体,恢复椎体高度,要采用全程动态监测灌注过程,在骨水泥接近边缘或后缘时即停止注射,有助于防止骨水泥渗漏 诊断错误或诊断不清 腰椎间盘突出的诊断中应注意是否有黄韧带肥厚,椎管狭窄,侧隐窝狭窄,骨质增生,游离骨块或纤维环破裂突出椎管 如椎间盘突出合并椎体后缘离断,其病因可能与Schmarol结节形成并长期挤压使后缘与椎体分离所致.X片常被漏诊,或少数病人呈腰椎后缘缺损,CT片示椎体后缘离断与受累椎间盘一起后突,可能占位椎管,MR检查可排除椎管内病变.虽可采取保守治疗,但如效果不好应手术切除椎间盘和离断骨块并酌情解除可能存在的侧隐窝狭窄 诊断错误或诊断不清 椎间盘造影常用于盘源性疼痛诊断,CT或MRI不能明确诊断的非根性痛是重要指征.但并发症有硬膜外出血和血肿,感染(包括椎体炎,椎间盘炎,硬膜外脓肿和脑膜炎),椎间盘突出压迫脊髓导致截瘫等 硬膜外血肿常发生在术中或术后两天内,截瘫,大小便失禁,根性背痛是主要表现 血肿形成的时间长短,压迫形成速度和压迫程度对神经功能恢复有影响,但即使12小时以后减压也有一定效果 造影患者凝血状态应正常,血小板数不应低于10万/mm2,使用阿司匹林者应停药2周,使用华法令者应输入新鲜冻干血浆和维生素K使INR≥2,使用肝素者应待APTT时间恢复正常(用鱼精蛋白质滴定),使用小分子肝素者应在停药12小时后方开始侵入性操作,使用溶栓药者是穿刺的禁忌症 诊断错误或诊断不清 硬膜外脓肿常表现为节段性放射痛,截瘫,穿刺部位局部压痛,发热和中性粒细胞增高,常发生在3-10天以后,脓肿发生后12小时减压者效果不佳 脑膜炎潜伏期12-36小时,表现为头痛,发热,颈项强直,神志改变.抗生素是主要治疗方法 药物导致的并发症 疼痛治疗中所使用的药物包括阿片类药,扑热息痛和非甾类消炎药,抗抑郁药,抗惊厥药,局麻药,糖皮质激素,作用在α2肾上腺素能受体的药物和作用在兴奋性氨基酸受体的药物.其他药物还包括神经妥乐平,高乌甲素,奈福袢以及抗呕吐药,镇静催眠药等 非甾类消炎药导致的并发症 非甾类消炎药的三大作用:解热,止痛,消炎 非甾类消炎药的药理特点:除对乙酰氨基酚和奈丁美酮外几乎都为酸性,血浆蛋白结合率均高于95%-99%,均有封顶效应,故不能同时使用两种非甾体消炎药 三大副作用:上消化道溃疡,肾功能损害,血小板功能障碍.COX2抑制药对血小板功能虽无影响,但仍可能导致肾脏损害,并可导致心肌缺血和水钠潴留等副作用 非甾类消炎药导致的并发症 近年来的报告指出使用COX1抑制剂在美国每年造成15000-16500人的死亡，在英国因COX1抑制剂导致的消化道出血每年有2000人，一篇来自对250000名使用NSAIDs的报告指出，连续用药两个月，20％患者将发生内窥镜下消化道溃疡，70名患者中有1名将发生症状性溃疡，150名患者中将有1名发生出血性溃疡，1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡。 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并要求在药物说明书中加黑框显示。 阿片类药物导致的并发症 常见并发症:恶心呕吐,便秘,镇静,困倦,认知功能障碍,尿潴留,抑制咳嗽 偶见并发症:幻觉,情绪改变,恐惧,尿潴留,肌痉挛,肌僵直,口干,胃运动减低,支气管收缩 罕见并发症:呼吸抑制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖 阿片类药物导致的并发症 恶心呕吐 2/3患者在开始阿片药物滴定时会出现恶心呕吐 药物直接刺激中枢化学感应带和延脑极后区使是恶心呕吐发生的主要原因 呈剂量依赖和快速耐受的特点 治疗之初预防用药有相当作用 严重和持续性呕吐表明应阿片轮换或改变注射途径 阿片类药物导致的并发症 恶心呕吐的机制和多模式止吐 阿片受体 5HT3 组胺 毒蕈碱(胆碱能) 多巴胺(D2) NK1(P物质) 大麻酯受体 5HT4 阿片类药物