压疮分期及相关护理.ppt

* * * * * * * * * * (二) 措施 　1、高、中危病人预防措施 (1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 1~2 小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 30°为宜；半卧位床头抬高30°,时间30min/ 次。　 　 　 (2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分，必须使用气垫床减压。 (3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形 气圈；(4) 全身营养支持： 营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；(5) 及时清理大小便： 尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；　 　 (6) 床头交接班: 查看病人局部情况及措施落实情况。 (7)制动病人： 使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧) 。 2、健康教育管理　　病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。 3.心理护理 根据患者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。 (一) 评估　　 1、护士长评估本病区护理人员防治压疮能力，包括：知识水平：护士是否经过压疮知识的培训、掌握的情况如何。　实践能力：了解病区每位护士处理压疮的经验和能力。  二、护士长的监控 2、全面评估病区内压疮的高危病人： 护士长了解高危病人的有关资料，做到心中有数。　　 (二) 检查落实　　 1、检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门检查、护士长不在班委托其他人员检查。2、检查内容： (1) 每日晨床边查房 皮肤：全身皮肤是否清洁、完好 局部伤口：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出。床单位：床铺清洁、平整。减压措施的执行情况：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等。　 　 (2) 在处理创面时：了解伤口情况，评估处理效果，提出修改意见。 (3) 查看翻身记录、交班报告、护理记录、压疮上报表与质量追踪本。 (三) 及时汇报　　护士长查看病人后，核实护士评估与病人实际情况是否相符，并通过压疮上报表报告护理部。对有一定护理难度的病人，征求科护士长和护理部意见，必要时申请护理会诊。 护理部对全院压疮的防治工作进行评估，在压疮的教育、科研和管理方面，开展了一系列工作。 三、护理部的监控 难免性压疮的确认  ???? 过去把所有压疮都归咎于护理不当，一旦发生压疮均算差错。一些病人因制动或全身衰竭等因素，护理人员虽然给予足够的重视，采取了一切可以采取的护理措施，但还是发生了压疮。护理部本着实事求是的原则，通过一系列严格的程序，进行压疮定性。 护理部追踪观察压疮病人 　　对发生压疮的病人，护理部追踪观察、指导，全面了解压疮的进展，检查护理措施落实及护理记录及时完成情况直至痊愈。必要时组织院内、外会诊。 压疮是当前和今后医学领域中的一个难题，是临床护理人员所面临的挑战，需要护理人员不断的研究探索。 小 结 2 压疮的发生原因中压疮管理尤为重要， 实行压疮的三级管理能降低压疮的发生率。 1“预防压疮发生” 被认为是最经济的压疮护理手段。 从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上） 压疮风险评估记录表.doc 病区压疮上报处理流程.doc 难免压疮申报表.doc 难免压疮风险告知书.doc 护理会诊申请表.doc伤口造口护理组会诊流程.doc压疮小组科室联络员职责.doc 一分耕耘一分收获 谢 谢 作业： 压疮的新定义 压疮的新分期 压疮的影响因素 Braden Scale评分从哪几项评的 2011年国外调查院内压疮发生率为12%，而我国住院患者压疮发生率为0.63% * 2915年山东省护理质控中心季度监测指标：住院患者压疮发生率 * 处理不当易导致伤口恶化，进而深及肌肉、骨骼、关节、韧带。造成伤口感染，延误治疗导致骨髓炎及败血症，甚至危及生命 * * 2013中国压疮指导意见中明确：应避免 * 2013版中国压疮指导意见中明确