压疮护理进展护理和查房.ppt

压疮的护理进展 病例介绍 21床 许忠香 女 61岁 住院号 345071 急性白血病 II期压疮 一、护理评估 全身评估 局部评估 全身评估 Braden评分 15分 感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力 营养状况：血红蛋白 10g/L 血清白蛋白 28g/L 三头肌皮脂厚度 1.55cm 局部评估 部位 窦道 分期 潜行 伤口组织的颜色 伤口测量 周围皮肤 渗液量 局部评估结果 潜 行 压疮的分期（NPUAP,2007) 二、护理诊断 皮肤完整性受损 营养失调 低于机体需要量 知识缺乏 护理措施 皮肤完整性受损 1.局部伤口处理 2.加强皮肤护理 湿性伤口愈合理论 纱布沾粘，易伤害新生组织  清洗液选择 NS 纯净水 冷开水 温开水 敷料选择 水胶体敷料 泡沫敷料 抗感染敷料：含银敷料、蜂蜜敷料 水胶体敷料 保持伤口湿润，加速伤口愈合 吸收少量到中量渗液 适用于Ⅰ、?Ⅱ期压疮 正确的换药方法 1.洗手，戴手套 2.除去旧敷料 3.洗手，戴手套 4.清洁伤口 5.吸除伤口床上多余的水分并擦干伤口周围皮肤 6.贴敷料（超出伤口边缘2-3cm） 7.洗手，记录 水胶体敷料促进伤口愈合机理 2.加强皮肤护理 有效减压 保持皮肤的清洁、柔润 避免摩擦力和剪切力的作用 促进局部血液循环 ①有效减压 翻身：间隔时间 30°侧卧位 床垫的选择：海绵垫 气垫床 保护骨隆突处：软枕 局部减压敷料 促进局部血液循环：关节运动 泡沫敷料 缓冲外界压力 吸收大量渗液 适用于压疮预防及渗液较多的伤口 ②保持皮肤的清洁、柔润 温水擦浴 排泄护理 衣物选择 班班交接 ③避免摩擦力和剪切力的作用 保持床单位平整、清洁、无碎屑 忌拖、拉、推等动作 防止身体下滑 防便器擦伤 除非病情特殊不允许或有医生的医嘱，否则床头 抬高的高度应限制在30°以内，时间不超过30min ④促进局部血液循环 每日进行全范围关节运动 剪开有边型敷料的一角 撕去背衬呈菱形粘贴于尾骶部 在尾骶部菱形粘贴平整牢固 尾骶部未按菱形粘贴容易卷边 营养支持 维生素C是胶原合成中脯氨酸与赖氨酸羟化作用所必需的物质,研究证明每天补充维生素C1.5g组较常量组(每天0.1-0.3g）愈合时间明显缩短 健康教育 介绍压疮的相关知识 避免各种危险因素 合理营养 护理评价（2周后） 骶尾部Ⅱ期压疮 1 cm× 1.5cm 伤口组织颜色发暗，见少量淡黄色渗液 血红蛋白 11g/L 血清白蛋白 30g/L 伤口感染的临床表现 新出现疼痛或加重、愈合延迟、肉芽组织脆性增加、组织变暗、有异味 伤口处理 清洁伤口—NS 选择敷料—水胶体敷料+含银敷料 抗感染敷料：含银敷料 带正电的银离子与带负电的细菌蛋白质结合而杀菌 适用于所有含有蛋白质的细菌、真菌感染伤口 皮肤护理 营养支持 措施同前 健康教育 护理评价（4周后） 骶尾部压疮愈合 血红蛋白 12g/L 血清白蛋白 33g/L 敷料选择 水胶体