20170109- 健康扶贫帮扶表及填报说明最终版(20170110修订).docVIP

健康扶贫帮扶表 姓 名 性 别 　 　 　 所在户家庭类型 所在户计划生育类型 劳动技能 医疗保障 电子健康档案 脱贫状态 施策落实情况 疾病确诊信息 疾病序号 摸底疾病分类 确诊疾病 确诊医院 疾病代码 疾病名称 确诊时间 确诊状态 疾病代码 疾病名称 二级名称 救治种类 属地 医院级别 医院类别 一 　 　 　 　 　 　 　 二 　 　 　 　 　 　 　 三 　 　 　 　 　 　 　 治疗反馈信息 疾病名称 治疗时间 治疗机构名称 属地 级别 类别 保障政策 治疗方式 治疗效果 治疗总费用（元） 总计 自付 新农合 大病保险 商业保险 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 其他 填报人： 单位： （1县 2乡3村）联系电话： 审核人： 单位： （1县 2乡3村）联系电话：  填报说明一览表 需填报人审核人信息4其他 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时享有四种保险，则填1，2，3，4。 10 电子健康档案 1有 2无 11 脱贫状态 1 已脱贫（国家扶贫办反馈）2已脱贫（当地扶贫办反馈） 3 健康扶贫帮扶到位 4健康扶贫帮扶中。 本次填报脱贫状态不能选1；若选2，则无需填写表格后续部分（仍需填报人审核人信息5治疗中）。 13 疾病确诊信息 疾病代码 根据花名册填入 2016年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况；具体参见附件1。 14 疾病名称 具体参见附件1。 15 确诊时间 确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。 16 确诊状态 1需治疗 2已治愈 3治疗中 4未患此病（选择45+48）。 若选2，则本次填报为该被扶对象的最后一次填报；若选4，则重新选择疾病。 17 疾病代码 填入相关医疗机构确诊结果；具体参见附件1。 18 疾病名称 具体参见附件1。 19 二级名称 20 救治种类 1 一次性可治愈 2需要长期康复治疗 3需要兜底治疗。 即三个一批。原则上参考附件1进行填报；但具体填报参照实际情况。 兜底治疗标准：2015年国家贫困线的标准为个人年收入低于2855元，根据物价指数测算，2016年国家贫困线的标准应为个人年收入低于3000元。因病致贫因病返贫家庭成员个人医疗费用支付单次或累计超过3000元，则认定为特殊困难人员，其所在家庭认定为特殊困难家庭。 21 属地 1县域 2县外 22 医院级别 1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室。 23 医院类别 1 综合医院 2 中医医院 3中西医结合医院 4民族医院 5专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院） 6护理院。 24 治疗反馈 信息 疾病名称 必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。 25 治疗时间 必须是2016年当年的治疗时间。 26 治疗机构名称 填入治疗机构全称。 27 属地 1县域 2县外 28 级别 1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室。 29 类别 1 综合医院 2 中医医院 3中西医结合医院 4民族医院 5专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院） 6护理院。 30 保障政策 1新农合 2大病保险 3商业保险 4医疗救助 5临时救助 6 慈善救助 7扶贫资金救助 8其他 9无。 若保障政策均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时有新农合、大病保险，则填1，2。 31 治疗方式 1手术治疗 2药物治疗 3手术转药物治疗 4其他。 32 治疗效果 1治愈 2病情好转 3长期康复治疗 4死亡 5治疗中附件1 45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系 45个重点病种 45个重点病种二级名称 疾病确诊表--治疗种类（三个一批） 一级代码 一级疾病名称 二级疾病名称 一次性可治愈 （大病集中救治） 需要长期康复治疗 （健康管理） 需要兜底 01 慢性阻塞性肺气肿 02 尘肺 √ 03 先天性心脏病 儿童房间隔缺损（0-14岁） √ √ 儿童室间隔缺损（0-14岁） √ √ 儿童先天性肺