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妇科4个病种临床路径附件 （中华人民共和国卫生部 2009年9月18日） 子宫腺肌病临床路径 卵巢良性肿瘤临床路径 宫颈癌临床路径 输卵管妊娠临床路径 一、子宫腺肌病临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003 ） 行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 宫颈TCT或巴氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定 长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术 手术野皮肤准备 配血400ml 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 其他特殊医嘱 长期医嘱： 禁食水 一级护理 引流（酌情处理） 留置尿管 会阴冲洗 抗生素 临时医嘱： 今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术 心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 通知患者晚22时后禁食水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第1日） 住院第5-8天 （术后第2-4日） 住院第9-12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察生命体征等 可拔除导尿管 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 拔除导尿管 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 流质 抗生素 可停留置导尿 临时医嘱： 换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 其他特殊医嘱 长期医嘱： 二级护理 半流质或者普食（根据情况） 停引流记量 停留置导尿， 临时医嘱： 换药 复查相关检验（血、尿常规等） 出院医嘱： 全休6周 禁性生活及盆浴6周 出院带药 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者术后康复 出院宣教 协助患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27） 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署