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贵州省申请认定教师资格人员体检表
贵州省申请认定教师资格人员体检表
编号:
姓 名 性
别 年
龄 民
族 二寸正
面免冠
相 片 文化程度 毕业学校 专业 家庭住址 电话 既往病史 五
官
科 眼 裸
眼
视
力 右 矫
正
视
力 右 矫正度数 右 医师意见: 左 左 左 辨 色 力 耳 听
力 右 米 耳
疾 医师意见: 左 米 鼻 嗅觉 鼻疾 咽喉 语音 口腔 口腔
唇腭 齿 医师意见: 口吃 外
科 身高 公分 胸 廓 医师意见: 体重 公分 脊 柱 淋巴 甲状腺 四肢 关 节 面部
(续上表)
内
科 营养状况
医师: 血 压 / 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 神经及精神 其 它 妇 科
检 查
医师: 胸部X线透视
医师: 化 验
检 查 肝功能(ALT、AST) 二对半 体
检
医
院
结
论
负责医师:
年 月 日(单位盖章)
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