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高血压伴糖尿病 的综合防治 高血压与糖尿病的相互关系 高血压伴糖尿病的危害 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏疾病的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50% 当糖尿病和高血压同时并存时，患者死亡率增加7.2倍 三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南 NKF ——美国肾脏病基金会 《2007美国肾脏病基金会KDOQI糖尿病肾病诊治指南》 ASH——美国高血压协会 《2008美国高血压协会高血压伴糖尿病最新声明》 ADA——美国糖尿病协会 《2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南》 ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点（1） 2008美国高血压协会（ASH）指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药物 George L et al. J Clin Hypertens2008;10:707-13 ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点（2） 2009美国糖尿病协会（ADA）指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 2007美国肾脏病基金会（NKF）指南 第一个针对糖尿病肾病的治疗指南 修改糖尿病肾病英文名称 （Diabetes Nephropathy→Diabetes Kidney Disease） 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD 2007,49(2); Suppl 2：S13-S154 Diabetes Care. 2009，32； Suppl 1：S1-61 ASH/ADA/NKF三大指南的共同点 强调多因素综合防治 治疗目标一致 ASH 生活方式改变 血压130/80mmHg HbA1c7% LDL水平70mg/dl 抗血小板治疗 起始治疗6个月内， 尿蛋白下降30% 高血压伴糖尿病的降压治疗 高血压伴糖尿病血压控制目标 ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1 高血压伴糖尿病患者的治疗目的：最大限度降低心肾终点事件 ——首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标 所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需达最大剂量 若ACEI类药物用后有咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物 George L et al. J Clin Hypertens2008;10:707-13 ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程 高血压伴糖尿病血压达标降压药物联合用药流程 ADA糖尿病伴高血压治疗建议-Ⅰ SBP 130–139 mmHg 或DBP 80–89mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗 (E) 在诊断时或随访过程中，SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的患者， 应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A) ADA糖尿病伴高血压治疗建议-Ⅱ 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR≥30ml/min/1.73m^2时，加用噻氢类利尿剂 eGFR30ml/min/1.73m^2时，加用袢利尿剂（C） 为降压达标，常需要多个药物（ ≥ 2个）进行治疗（B） ADA糖尿病伴高血压治疗建议-Ⅲ 应用ACEI、ARB或利尿剂时，应随访患者肾功能及血钾水平(E) 妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110–129/65–79 mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化 。ACEI 和ARB在孕妇中禁忌使用(E) 对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的 ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿 早期 George L et al. J Clin Hypertens2008;10:707-13 MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值 肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 －肾脏受损的结果和病变加重的原因 －肾脏病变严重程度的标志 －评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 －微血管：肾脏、视网膜血管病变 －全身血管