急性重症胰腺炎监测与医疗护理.ppt

2010/09/14 重症急性胰腺炎的监测与护理 山东大学齐鲁医院综合ICU 陈晓梅 内容概括 胰腺的解剖结构、生理功能 胰腺炎的常见原因与临床表现 重症胰腺炎的定义、临床特点 重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点 胰腺的解剖结构、生理功能 胰腺的解剖结构 胰腺长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。分头、颈、体、尾四部 胰腺的血流供应 胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉 胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及胰背动脉及其分支胰横动脉 静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉 胰腺生理功能 外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶 内分泌：胰岛素，主要胰岛B细胞产生；A细胞产生胰高血糖素 SAP：常见病因及处置 晚期妊娠：高血脂性胰腺炎 1、不典型的宫缩掩盖胰腺炎上腹疼痛 2、SIRS症状重：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌作用叠加，(呼吸-循环系统) 3、严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。 4、终止妊娠：有利于SAP的救治。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流 重症急性胰腺炎的定义、临床特点 重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。 SAP与FAP的定义 SAP：三个分期二个死亡高峰 局部并发症 SAP：外科治疗时机 2周后实施：尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死组织充分分界后。 尽可能晚些干预：在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好的状态下。 SAP：液体复苏治疗 SAP：液体复苏治疗的液体选择 SAP：感染的处理 感染关 1、是顺利度过早期MODS后的又一难关。 2、胰腺坏死感染： sepsis 体温平稳后再度上升-持续高热 胃肠功能不恢复-不能耐受EN 增强CT示胰腺-胰周低密度灶-气泡征。 感染处理措施 SAP：CRRT的策略与实施 CRRT注意要点 1994年开始用于治疗SAP，地位得到肯定。 高脂血症引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器/2-4小时，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更换/次）。或首先接受血脂吸附，然后再行血液滤过。 血液滤过适合SAP (APACHEⅡ评分≥8分),轻型AP不伴有SIRS，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。 高流量（＞45ml/kg/h）CVVH可有效清除中分子物质，若伴有ARF，选择CVVHD。高血流量与之相匹配，血流速度120-240ml/min。 SAP：肠道状态—营养治疗策略与效果 SAP营养状态 PN与EN的特点--营养治疗贯穿SAP的整个病程 营养——护理观察与监测 肠外PN：血糖 肠内EN：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引流管引流液的性状-刀口渗液的性状（胃瘘-肠瘘-胆瘘-胰瘘） 策略：减慢-停止输用 肠蠕动恢复的方法 “三步法” 1、生大黄胃管灌注：30g bid 2、胃肠起搏器起搏： 3、生大黄灌肠：30g bid 促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础 关于“大黄”——排空肠道保护肠粘膜 大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。 大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收 大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收 大黄酚具有止血的作用 肠外瘘 肠外瘘的护理 肠液收集回输的方法 1、精密引流袋收集和回输法 2、负压吸引瓶收集和回输法 3、肠造口袋收集和回输法 随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与EN 液同时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。 如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果过于粘稠，须稀释后再输用 SAP：腹腔间室综合症的处理ACS 腹腔间室综合征（ACS）的护理 ACS分两型： 1、以腹腔积液为主：浊音 2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音 测量方法 体位：仰卧位 Supine 膀胱：排空 empty 0点：耻骨联合 盐水：100ml 腹内压 （IAP） 健康人正常值 IAP范围0—5 mmHg 腹腔内高压 IAH: IAP 持续高于12 mmHg 腹腔间室综合征ACS: IAP 持续高于 20 mmHg ，并伴有一个器官衰竭。 IAP超过25mm