慢性难愈性伤口相关护理.ppt

慢性难愈行伤口的治疗护理新进展 中风科：郭化难 压疮的整体治疗及护理 压疮的概况 随着社会经济发展创伤机会增多，如：交通事故，工伤，烧伤，突发事件......发病率逐渐增多。有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%--8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%-85%，且8%与死亡有关 压疮的整体治疗及护理 人口的老龄化，据分析我国60岁以上人口近亿，2007年统计已达到1.49亿，占总人口的11%，到2050年全世界人口达90亿（目前65亿） ，看到老年人蜂拥而至，将是前所未有的现象，年住院患者，发生率为10%-25% 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题 压疮的定义 国际NPUAP-EPUAP（美国褥疮协会）将压疮定义为：指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关。 压疮的分期 1期：具有30min不消失的红斑，但皮肤完整 2期:损害累及表皮或达到真皮，溃疡表浅，可表现为皮肤擦破，水泡或浅火山口状改变 3期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织 4期：深层组织的损害穿透皮下组织直至筋膜、肌肉、骨骼和关节 传统的压疮分级方法 I 红斑期:身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 III 溃疡期： 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚至骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状;如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。 压疮的特征 1、发生在骨隆突部位 2、由于受压引起、深浅不一 3、疼痛不明显 4、通常存在坏死组织 5、边缘硬而干燥 6、轮廓常呈圆形或火山口状 压疮的好发部位 仰卧位:枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、内髁和外髁、踝部 俯卧位：面颊和耳、肩峰、乳房（女性）生殖器（男性）膝部，足趾 压疮的影响因素 内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等 外在因素:压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素：坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等 压疮危险因素评估量表的应用 Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表 Braden Scale评分表 美国补充的分期方法 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损---深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定实际深度，除非彻底清除坏死组织或焦痂已暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或IV期。足跟不固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除 整体治疗 积极的病因干预 全面的营养支持 有效的创面处理 悉心的防护护理 压疮创面修复的条件 良好的全身和局部条件 病因的调理（压伤、血液循环障碍、糖尿病.......） 全身良好的营养状态 伤口愈合的微环境（深与浅、大与小） 适宜的温度 合适的氧浓度 合适的酸度 压疮创面修复的条件 潮湿的环境 祖国医学多采用油性的敷料如：獾油 1946年---尼龙薄膜（布尔） 1962年---暴露伤口与保湿（温特） 1963年---聚乙烯薄膜（海曼） 1985年---浅度伤口湿性环境利于生长（艾克斯丁） 创面的处理 清创 机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿或干净敷料吸附坏死组织 外科清创：直接去除坏死组织 生物性清创：无菌蛆虫清创 化学性清创：化学药物促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶性清创：半或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶坏死组织水化溶解 修复 外科手术：皮瓣移植、负压吸引、自体富血小板凝胶等 专科换药 创面修复的结局 创面----再生-----扩增-----愈合 浅伤：平衡-----失衡-----平衡 深伤：平衡-----修复（即不完全性病理再生的过程）过度修复可导致瘢痕，抑制修复可导致慢性伤口。 TIME原则 压疮预防中的误区 “对已经压红的皮肤进行局部的按摩”和“使用气圈预防压疮” 为预防压疮，任意抬高患者床头 危险